Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Heft 1 - 2003

Langzeiterfahrungen mit Stimulanzien bei ADHS: Empfehlungen für die Praxis

Meinrad H.Ryffel

Schon vor über 65 Jahren hat der amerikanische Kinderpsychiater Bradley (1) über erstaunliche Erfolge mit der Medikation von Stimulanzien bei verhaltensauffälligen Kindern, die in seiner damals vorbildlichen kinderpsychiatrischen Institution stationär betreut wurden, berichtet und 1950 seine Langzeiterfahrungen (2) damit zusammengefasst: Er hatte während 12 Jahren diese Pharmakotherapie bei über 350 Kindern eingesetzt und dabei nicht nur aufmerksamkeitsgestörte Kinder, sondern auch solche mit Epilepsien, Depressionen und starken Störungen des Sozialverhaltens eingeschlossen. Die von ihm verwendeten Arzneimittel waren unterschiedlich formulierte Amphetaminderivate, wie sie auch heute noch ähnlich mit Dexamin in der Schweiz, resp. mit DexedrineÒ oder AdderallÒ in den USA zur Verfügung stehen.

1954 kam das von der damaligen CIBA synthetisierte Methylphenidat nach 10-jähriger Forschung auf den Markt und wurde vorerst als mildes Psychotonikum bei gesteigerter Ermüdbarkeit, Verstimmungszuständen und in der Rekonvaleszenz rezeptfrei angepriesen. Da die Ehefrau Margarita des Erfinders Leon Panizzon damit vor allem beim Tennisspielen gute Erfahrungen machte, wurde das Präparat RitalinÒ genannt. Weil RitalinÒ mit den Amphetaminpräparaten chemisch verwandt ist, wurden bereits Ende der 50er Jahre erste positive Erfahrungen (3) bei Kindern mit einer „Minimalen Hirnfunktionsstörung“, wie ADHS damals bezeichnet wurde, gemacht.

Auch in der alltäglichen Praxis wurde festgestellt, dass ein Grossteil der Kinder sowohl auf Amphetaminpräparate wie auch auf Methylphenidat positiv reagierte. Bald wurde aber klar, dass Methylphenidat wie Amphetamin bei nicht sachgemäßer Anwendung, d.h. wenn es bei nicht ADHS-Betroffenen zur Anwendung kam, ebenfalls zur Abhängigkeit führen konnte, so dass diese Substanz zu Recht später (z.B. in der Schweiz 1975) - wie bereits früher die Amphetaminpräparate - der verschärften Rezeptpflicht, d.h. der Betäubungsmittelverordnung, unterstellt wurde.

Während die medikamentöse Therapie mit Stimulanzien in Europa lange Zeit nur von wenigen Ärzten durchgeführt wurde, setzte sich ab Ende der 60er Jahren in den USA der Einsatz dieser Arzneimittel als medikamentöse Basisbehandlung bei ADHS-Kindern immer mehr durch. Führend in der klinischen Forschung und Anwendung war vor allem der Kinderpsychiater Paul Wender (4), der bereits zu dieser Zeit die revolutionäre Meinung vertrat, dass eine „Art Stoffwechselstörung im Bereich der Katecholamine“ in den übergeordneten Zentren der Hirnsteuerung vorliegen müsse, Thesen, die sich nun in den letzten Jahren durch viele Untersuchungen im wesentlichen bestätigen ließen.

1980 wurde in den USA der Begriff der „Attention Deficit Disorder“, d.h. Aufmerksamkeitsdefizitstörung, eingeführt, ein Name, der erstaunlicherweise erst in den letzten Jahren auch in Europa bekannt wurde. Mit dieser Bezeichnung wird hervorgehoben, dass die Schwierigkeiten von Betroffenen vorwiegend in der Informationsverarbeitung (d.h. in der Verarbeitung aller Wahrnehmungsfunktionen und deren Regulation) im Vordergrund steht, die primären oder häufig auch sekundären Verhaltensstörungen mit Hyperaktivität jedoch fakultativ und für einen allfälligen Medikationsversuch weniger entscheidend sind. Mit der Einführung von DSM-IV spricht man seit 1994 von ADHD, resp. ADHS (Attention deficit hyperactivity disorder, resp. Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung).

Anfangs der 90er Jahre wurde in den USA zunehmend erkannt, dass auch Erwachsene weiterhin an ADHS-Symptomen leiden können. Entsprechend wurden erwachsene Patienten ebenfalls ärztlich erfasst und bei Bedarf medikamentös unterstützt. Dabei zeigte sich, dass sie ebenso wie Kinder häufig von Stimulanzien profitieren. Zudem wurde klar, dass im Kindesalter nicht oder falsch diagnostizierte und entsprechend nicht behandelte ADHS-Betroffene im Erwachsenenalter nicht selten neben der persistierenden ADHS auch an Suchterkrankungen, Depressionen und weiteren psychischen Störungen leiden. Auch unter delinquent und sozial auffällig gewordenen Erwachsenen finden sich deutlich vermehrt ADHS-Betroffene. Bedrückend ist zudem die Tatsache, dass erwachsene ADHS-Patienten in ihrer Schulzeit durch ihr schwerwiegendes Handicap keine begabungsentsprechende Ausbildung genießen konnten und so später in wenig qualifizierten Berufen arbeiten müssen.

Eine frühzeitige Erfassung und Therapie betroffener ADHS-Kinder ist also entscheidend und wahrscheinlich für den weiteren Verlauf auch von präventiver Bedeutung (5).

Erst in den letzten 5 Jahren sind diese amerikanischen Erkenntnisse und Erfahrungen auch in Europa einem breiteren Publikum, den Medien und einem Teil der Fachleute bekannt geworden. Entsprechend einem großen Nachholbedarf stieg auch der Verbrauch von Medikamenten für ADHS-Betroffene an. Dies erklärt sich daraus, dass eine richtig indizierte und korrekt dosierte Anwendung von Stimulanzien in der Regel einen wichtigen, manchmal ganz entscheidenden Teil der (multimodalen) Behandlung umfasst. Alle in der letzten Zeit in vielen Medien kolportierten Meldungen, dass mit Stimulanzien, d.h. vor allem RitalinÒ, eine Überversorgung oder gar ein Missbrauch betrieben würde, entbehren jeder seriösen Grundlage. Dies hat letztmals auch eine 2001 von der amerikanischen Regierung in Auftrag gegebene Untersuchung in über 1000 Schulen ergeben (6). Kontrollen, die in der Berner Ecstasy-Szene durchgeführt wurden, zeigten bei einer Vielzahl gefundener Substanzen keine einzige Tablette RitalinÒ.

Während meiner pädiatrischen Ausbildung hatte ich das Glück in einer Kinderklinik arbeiten zu dürfen, in der auch die Kinderpsychiatrie einen großen Stellenwert hatte. So lernte ich bereits 1972 den Einsatz von RitalinÒ bei ADHS-Kindern kennen und war in der Folge erstaunt, wie wenig diese Medikation anderswo eingesetzt wurde. Mit Beginn meiner Praxistätigkeit 1977 habe ich – lange als z.T. kritisierter Einzelkämpfer - zunehmend Erfahrung mit der Stimulanzientherapie gewonnen und führe heute in Zusammenarbeit mit bei mir 3 teilzeitlich angestellten Psychologen neben der normalen kinderärztlichen Tätigkeit (als wohltuender Ausgleich) eine ADHS-Schwerpunktpraxis.

Die nachfolgenden praktischen Tipps, Hinweise und Empfehlungen für eine erfolgreiche medikamentöse Basistherapie der ADHS mit Stimulanzien sind auf Grund dieser eigenen nun 30-jährigen praktischen Erfahrungen mit Hunderten von Patienten entstanden und durch die Teilnahme an verschiedenen Tagungen und Symposien in Europa und mehreren CHADD-Konferenzen in den USA vertieft und gefestigt worden.

Diese praktischen Langzeiterfahrungen und -empfehlungen, wie sie auch schon von anderen praktizierenden Kollegen veröffentlicht wurden (u.a. 7,8,9) erlauben natürlich keine streng wissenschaftliche Folgerungen und Aussagen, da sie klinische Alltagserfahrungen ohne Kontrollkinder umfassen. Auch entsprechen die in einer kinderärztlichen Praxis betreuten ADHS-Familien meist nicht einer genau standardisierten Kohorte, wie sie für klinische Studien Voraussetzung ist. Zusätzlich kommt in meinem Fall erschwerend dazu, dass mir in den letzten Jahren zunehmend sowohl diagnostisch unklare wie auch vor allem therapeutisch nicht im gewünschten Ausmaß ansprechende ADHS-Kinder zugewiesen wurden.

Dennoch glaube ich, dass die von mir während Jahrzehnten erhobenen Erfahrungen und daraus entstandenen Therapieempfehlungen einige Hinweise für eine optimale medikamentöse Therapie geben können. Zusätzlich können durch solche Langzeiterfahrungen mit einer Medikation, die während der ganzen Zeit durch nicht selten zu Beginn der Therapie sehr kritisch eingestellter Eltern begleitet wird, viele in den Medien oder durch wenig informierte Fachleute verbreitete Vorurteile oder spekulative Befürchtungen bzgl. negativer Langzeitauswirkungen (z.B. 10) mit Fakten und sachlichen Argumenten entkräftet werden.

Wichtige Erkenntnisse zur medikamentösen Behandlung von ADHS-Kindern sind zusätzlich durch die seit Mitte der 90er Jahre laufenden Langzeitstudie über die bestmögliche Behandlung von ADHS-Kindern in der sog. MTA-Studie (11) bekannt geworden und haben dabei die Erfahrungen vieler praktisch tätiger Kollegen bestätigt: Diese größte und umfangreichste Studie, die bisher je in der Kinderpsychiatrie durchgeführt wurde, wurde von 6 verschiedenen, in den USA und Kanada führenden ADHS-Kliniken unter der Leitung der unabhängigen nationalen Gesundheitsbehörde (NIH) gestartet und soll bei genügend finanziellen Mitteln möglichst über viele Jahre weitergeführt werden. Mittels genau abgestimmter und koordinierter Diagnostik wurden rund 600 7 – 9 jährige Kinder mit dem Vollbild der ADHS in die Studie aufgenommen. Diese Kinder wurden in 4 verschiedene Behandlungsgruppen aufgeteilt, seither entsprechend unterschiedlich betreut und der Verlauf laufend systematisch ausgewertet. In den 4 Gruppen wurden folgende Behandlungsstrategien durchgeführt:

A: Medical management, d.h. optimale medikamentöse Therapie mit placebokontrollierter Einstellphase, Medikamente während des ganzen Tages, monatliche Arztkontrollen, regelmäßige Rückfragen bei allen Bezugspersonen, vor allem auch der Lehrer.
B: Optimales psychosoziales Behandlungsprogramm, vor allem Verhaltenstherapie mit Elterntraining, kindzentrierte Therapie in 2-monatigem Sommerlager, Lehrerinstruktion und –supervision, vorerst 3 Monate lang täglich!
C: Kombination von A und B
D: Kontrollgruppe mit Behandlung gemäß den lokalen Gegebenheiten mit oder ohne Medikamente.

Die nach 14 Monaten erfolgte Auswertung ergab, dass bei allen Kindern bzgl. der ADHS-Zielsymptome (Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität) eine Besserung eingetreten war, wie zu erwarten am deutlichsten in Gruppe C. Statistisch fast gleich gut schnitt jedoch Gruppe A ab, d.h. die alleinige, jedoch optimal eingestellte Medikation führte zu praktisch gleich guten Ergebnissen. Allerdings ist dabei die Dosierung der Medikamente etwas höher ausgefallen als in Gruppe C (durchschnittliche Tagesdosis von 37 mg statt 30 mg Methylphenidat). Das aufwendige Behandlungsprogramm B schnitt schlechter ab und war z.T. vergleichbar mit Gruppe D.

In Gruppe D wurden ca. 2/3 aller Kinder ebenfalls medikamentös behandelt, diese zeigten in der Regel ein besseres Resultat als nicht medikamentös behandelte Kinder.

Da viele ADHS-Kinder der bekannten hohen Komorbidität wegen zusätzlich Angst- oder Zwangssymptome, depressive Züge und auch Störungen im Sozialverhalten aufweisen, zeigte sich, dass diese in der Regel vom Behandlungsansatz B oder C besser profitierten als „reine“ ADHS-Kinder.

Als erste Schlussfolgerung dieser Studie geht recht klar hervor, dass eine richtig dosierte Medikation über längere Zeit sinnvoll und unabdingbar ist, eine begleitende verhaltenstherapeutische und psychosoziale Betreuung ist in vielen Fällen ebenfalls indiziert, alleine aber deutlich weniger wirksam als in Kombination mit einer optimal eingestellten Medikation.

Nach Ablauf der ersten 14 Monate konnte die Studie leider aus finanziellen Gründen nicht mehr in der gleichen Form durchgeführt werden, d.h. die Kinder werden zwar weiter nachkontrolliert, die Betreuung erfolgt nun aber durch örtliche Fachpersonen und konnte je nach Wunsch der Familie geändert werden. Ca. 70 % der Kinder aus Gruppe B erhalten nun ebenfalls Medikamente, wobei die ersten Auswertungen (12) zeigen, dass diese davon ebenfalls zusätzlich profitieren. Allerdings bleibt verglichen zu Gruppen A und C ein persistierender Unterschied, woraus gefolgert wird, dass eine frühzeitig eingesetzte und richtig dosierte Medikation ganz entscheidend ist.

Die Erkenntnisse dieser Studie bestätigen die Praxiserfahrungen, dass eine Langzeittherapie mit Stimulanzien eine wesentliche Voraussetzung für eine begabungsentsprechende Schulausbildung und das Erlernen von sozialen Kompetenzen stark handicapierter ADHS-Kinder darstellt. Tragische Langzeitverläufe mit Drogenabusus, Dissozialität und das Auftreten weiterer psychischer Krankheiten wie vor allem Depressionen können so wahrscheinlich z.T. vermieden oder zumindest gemildert werden. Negativ für die Langzeitprognose sind häufig eine psychische Erkrankung der Eltern (v.a. Depression der Mutter), starkes Ausmaß der ADHS-Symptomatik, zusätzliche Störung des Sozialverhaltens und ein niedriger IQ (12).

Im Laufe meiner praktischen Arbeit mit ADHS-Betroffenen haben sich bei mir im Praxisalltag die nachfolgenden 4 „Goldenen Regeln der Stimulanzientherapie“ bewährt:

• individuelle Dosierung
• stark unterschiedliche Wirkungsdauer
• z.T. sehr schmale therapeutische Breite
• Wichtigkeit eines kontinuierlichen Monitorings

Bei Beachtung dieser entscheidenden Regeln kann in der Praxis üblicherweise ein erfolgreiches „Medical Management“ der ADHS durchgeführt werden.

Die im folgenden gezeigten tabellarischen Auswertungen basieren auf meinem Patientenbestand, der bei mir per Ende Dezember 2000 unter einer kontinuierlichen medikamentösen Basistherapie stand. Es handelt sich dabei um insgesamt 335 Kinder und Jugendliche (siehe Tab. 1a-d im Anhang), die in der Mehrzahl von mir selbst abgeklärt und medikamentös eingestellt wurden. Nicht selten erfüllt dabei ein vorerst vor allem hyperaktives Kind später auch die Kriterien der Aufmerksamkeitsstörung, so dass ich beide Gruppen in dieser retrospektiven Beurteilung zusammengefasst habe.

Das Alter bei Therapiebeginn zeigt Abb. 1. Die von vielen mit der ADHS-Problematik weniger vertrauten Kollegen erhobene Behauptung und Forderung, dass vor dem 6. Altersjahr keine Stimulanzien gestattet seien, entbehrt jeder Grundlage. In den USA sind Amphetaminpräparate schon seit Jahrzehnten durch die FDA ab dem 3. Lebensjahr zugelassen. Bei RitalinÒ hat es die Herstellerfirma allerdings bisher unterlassen, selbst entsprechende Studien durchzuführen, eine Tatsache wie sie in der Pädiatrie leider für viele Medikamente gilt. Natürlich ist im Vorschulalter die Indikation für eine allfällige Stimulanzientherapie noch strenger als sonst zu stellen, nicht selten kann aber erst so z.B. bei Überforderungssituationen mit der Gefahr von Kindsmisshandlungen eine effektive Hilfe angeboten werden.
Im Jahre 2000 habe ich bei insgesamt 108 Patienten neu eine Stimulanzientherapie begonnen, wobei diese in 13 Fällen (=12%) ohne überzeugende Wirkung blieb oder von Eltern/Patienten abgebrochen wurde. Von diesen 13 „drop outs“ wiesen 6 eine fragl. ADHS-Diagnose auf, 4 hatten m.E. eine sichere ADHS und 3 Patienten zeigten neben der ADHS eine ausgesprochenen Störung des Sozialverhaltens.

Wahl des Stimulans

Methylphenidat und Amphetaminpräparate sind die am häufigsten eingesetzten Stimulanzien. Beide beeinflussen in etwas unterschiedlichem Ausmaß die Neurotransmittersysteme von Dopamin, Noradrenalin und wahrscheinlich auch Serotonin. Die heute vor allem gängige Hypothese der Beeinflussung der Dopaminrücktransporteraktivität durch Stimulanzien konnte kürzlich sowohl durch amerikanische (13) wie auch deutsche (14) Forscher bestätigt werden.

Im Einzelfall kann nie voraus gesagt werden, ob ein Individuum besser auf Methylphenidat oder auf ein Amphetaminpräparat ansprechen wird. In einer Meta-Analyse hat Arnold (15) zeigen können, dass ca. 2/3 aller ADHS-Patienten etwa gleich gut auf beide Stimulanzien ansprechen, vom verbleibenden Drittel reagiert ein etwas höherer Anteil besser auf ein Amphetaminpräparat als auf Methylphenidat. Es lohnt sich also beim primär nicht optimal ansprechenden Patienten immer, beide Präparate zu versuchen. Somit gelingt es in ca. 85 – 90 % aller Fälle, eine erfolgreiche Medikation mit Stimulanzien durchzuführen. Ich selbst setze in der Regel bei Vorschulkindern zuerst d-Amphetamin in Saftform ein, bei älteren Kindern in der Regel Methylphenidat.

Allerdings haben wir in der Schweiz mit RitalinÒ lediglich ein als offiziell für ADHS zugelassenes Präparat zur Verfügung, ein dafür entsprechendes Amphetaminpräparat ist von der Zulassungsbehörde nicht registriert. Mit dem Appetitzügler DexaminÒ gibt es ein Präparat, das den vielen in den USA bewährten d-Amphetaminpräparaten (z.B. DexedrineÒ) entspricht. In Deutschland muss d-Amphetamin als Saft rezeptiert werden:

Rp d-Amphetaminsaft nach W.Eichlseder (16):

d- Amphetam. sulf.	0,2 g
Acid. citricum	0,2
Acid. benzoicum	0,1
Sirupus rubi	2,0
Aqua dest. ad	100 ml

Interessant dabei ist, dass sensibel reagierende Kinder auf einen etwas höheren Glucosezusatz in der Rezeptur ungünstig reagieren.

Leider stehen uns bisher in Europa weder von Methylphenidat noch von d-Amphetamin galenisch besser konfektionierte und vor allem länger und konstanter wirkende Präparate, wie sie in den USA mit ConcertaÒ, MetadateÒ oder AdderallXRÒ in den letzten Jahren auf den Markt gekommen sind, zur Verfügung. Es wäre wünschenswert, wenn sich endlich eine Lobby in Europa für die Bedürfnisse der vielen ADHS-Betroffenen einsetzen würde, damit wir endlich die in den USA erhältlichen modernen Medikamente zur Verfügung hätten.

Erste goldene Regel: Individuelle Dosierung

Wahrscheinlich bedingt durch die unterschiedliche Resorption im Gastrointestinaltrakt und durch den individuell variierenden Abbau durch die Leber ist sowohl bei Methylphenidat wie auch für d-Amphetamin eine stark unterschiedliche Einzeldosis typisch, die weder vom Alter, Körpergewicht noch vom Ausmaß der ADHS-Symptomatik abhängig ist. Aus den Abb. 2 und 3 werden die großen individuellen Unterschiede bezüglich der klinisch optimalen Einzeldosis bei der Einstellung ersichtlich.

Praktisch wird die optimale Dosis so herausgefunden, indem mit einer kleinen Dosis, in der Regel 2,5 mg RitalinÒ, resp. 1.25 mg DexaminÒ, d.h. je mit einer ¼ Tablette morgens begonnen und dann alle 3 – 4 Tage um eine weitere ¼ Tablette gesteigert wird. Unter mindestens wöchentlicher Rücksprache (meistens telephonisch, z.T. auch via E-mail!) mit den Eltern oder weiteren Bezugspersonen wird das positive Ansprechen, resp. das Auftreten von Nebenwirkungen ermittelt. In dieser Einstellphase geht es darum herauszufinden, ob und welche Dosis wie lange möglichst optimal wirkt. Natürlich ist dafür die Kenntnis der zu erwartenden positiven Veränderungen notwendig. Diese wurden 1997 von den amerikanischen Kinderpsychiatern (17) wie folgt zusammengefasst:

Natürlich erfolgen diese Verbesserungen nicht in jedem Fall im gleichen Ausmaß und sind unterschiedlich ausgeprägt. Im konkreten Einzelfall sollten vor einer Medikation immer die zu behandelnden Zielsymptome definiert werden, dies am besten schriftlich. Beim Einstellen der Medikation sollten dann diese Symptome immer wieder in Bezug auf deren Besserung beurteilt werden.

Je später ein Behandlungsversuch unternommen wird, desto schwieriger wird es naturgemäß, eingefahrene Verhaltensmuster und reaktive Störungen rasch zu verbessern. Bisher nicht abgespeichertes Wissen kann natürlich durch keine Medikation hergezaubert werden. Vor allem der Aufbau eines gesunden Selbstwertgefühls braucht Zeit und Geduld, sowie viel Verständnis aller Bezugspersonen.

Dennoch ist es immer wieder erstaunlich, wie rasch das Ansprechen auf eine erfolgreiche Therapie bemerkt wird: Sobald die richtige Dosierung erreicht ist, fühlt sich das Kind meist selbst subjektiv ruhiger und konzentrierter, objektiv ist die Bewegungsunruhe vermindert, das hypoaktive träumerische Kind erscheint wacher, Aufmerksamkeit und Konzentration sind verbessert, die erhöhte Ablenkbarkeit ist weniger ausgeprägt, Handschrift und Zeichnungen können schlagartig gesteuerter aussehen, sowohl der Turn- wie auch der Musiklehrer bemerken eine bessere Koordination und die sozialen Kompetenzen sind rasch angemessener.

Welche praktische Bedeutung die individuelle Dosierung hat, zeigt sich auch darin, dass in den USA das heute am häufigsten verordnete Stimulans (AdderallÒ) in gegenwärtig 7 verschiedenen und gut teilbaren Tabletten zur Verfügung steht (5; 7,5; 10; 12,5; 15; 20 und 30 mg), auch das „amerikanische“ RitalinÒ ist zumindest in 3 Stärken (5; 10 und 20 mg) erhältlich, in Europa müssen wir uns bekanntlich mit einer 10 mg-Tablette (außer in Deutschland neuerdings EquasymÒ) zufrieden geben.

Zweite goldene Regel: Unterschiedliche Wirkungsdauer

Auch die Wirkungsdauer der Stimulanzien variiert stark und kann nicht vorausgesagt werden. Es gibt ADHS-Betroffene, die auf eine Einzeldosis lediglich für 2 – 3 Stunden positiv reagieren, bei anderen ist die Wirkung wesentlich länger. Einer meiner Patienten, ein 10-jähriger Junge, brauchte lediglich eine ¼ Tablette, um davon den ganzen Tag zu profitieren! Sobald feststeht, welche Dosis wie lange wirkt, können weitere Dosen, meist ca. 2/3 der Anfangsdosis gegeben oder bei Ritalin das länger wirksame Ritalin SRÒ eingesetzt werden. Entsprechend der unterschiedlich langen Wirkungsdauer ist im Einzelfall die Tagesdosis von Stimulanzien noch unterschiedlicher als die Einzeldosis (vgl. Abb. 4 und 5). Die von der Herstellerfirma von RitalinÒ angegebene (veraltete und nie angepasste!) Tageshöchstdosis von 60 mg kann und muss häufig überschritten werden. Das ADHS-Kind braucht immer seine individuell richtige Dosis, es gibt keine Tief- oder Hochdosistherapie mit Stimulanzien, sondern nur die individuell richtige Dosis für jeden betroffenen Patienten. Kessler (9) hat sogar erfolgreich Höchstdosen von bis zu 3,6 mg/kgKG mit d-Amphetamin und 7,7 mg/kgKG mit Methylphenidat über Jahre eingesetzt.

Mit Ritalin SRÒ habe ich seit 1983 eigene Erfahrungen, 1999 wurde das Präparat endlich in der Schweiz registriert. Diese Retardform ist mit 20 mg Methylphenidat doppelt so stark wie das gewöhnliche 10 mg RitalinÒ. Theoretisch sollte diese Form 2 x 10 mg Standard-RitalinÒ entsprechen und über 6 – 8 Stunden wirken, in der Realität gibt es jedoch auch da große individuelle Unterschiede. Der Wirkungseintritt ist typischerweise verzögert: Während das normale RitalinÒ meist innerhalb von 20 bis 30 Minuten wirkt, ist der Wirkungseintritt bei Ritalin SRÒ in der Regel deutlich später und langsamer, ebenso das Wirkungsende, so dass die Wirkung normalerweise „physiologischer“ abläuft und das beim normalen RitalinÒ etwa zu beobachtende „Rebound-Phänomen“ kaum auftritt. Meistens ist es aber notwendig, Ritalin SRÒ mit dem normalen RitalinÒ zu kombinieren, um einen möglichst konstanten und rascher auftretenden Effekt zu erreichen (bei mir in 130 Fällen). Entgegen den Angaben im Packungsprospekt kann Ritalin SR – allerdings mit Mühe - zudem geteilt oder geviertelt werden und zeigt auch so weiterhin einen etwas länger andauernden Effekt als Standard-RitalinÒ.

d-Amphetamin ist in Europa in keiner retardierten Form erhältlich, dies im Gegensatz zu verschiedenen bewährten Präparaten in den USA (Dexedrine SpanulesÒ, Adderall XR), in einigen Fällen habe ich jedoch den Eindruck, dass d-Amphetamin etwas länger wirkt als das normale Methylphenidat.

Dritte goldene Regel: z.T. sehr schmale therapeutische Breite

Vor allem bei Kleinkindern, z.T. aber auch bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann die optimale Einstellung größere Probleme bereiten, indem z.B. eine ½ Tablette eine gewisse Wirkung zeigt und eine ¾ Tablette bereits zu viel ist, d.h. dass vermehrt Nebenwirkungen oder Überdosierungserscheinungen auftreten. In solchen Situationen hat sich die Gabe von Methylphenidat in Tropfenform, resp. von d-Amphetaminsaft bewährt, so dass eine ganz individuelle Dosierung möglich ist und von den Kindern z.T. selbst, resp. durch die Eltern durch systematisches Austitrieren herausgefunden werden kann. So berichtet mir ein 10-jähriges Mädchen, dass 22 Tropfen Methylphenidat (ca. 11 mg) gerade richtig seien, 20 Tropfen würden keine Wirkung zeigen und mit 24 Tropfen sei es ihr nicht mehr „wohl“.

In der Schweiz hat die Dorfplatzapotheke in CH-3110 Münsingen (Tel. 031 724 03 03) von der Firma Novartis mit der zur Verfügungstellung der Grundsubstanz das Exklusivrecht zur Herstellung von „Ritalintropfen“ erhalten, da sich die früher praktizierte Extraktion aus den Tabletten nicht bewährt hatte.

Viele sogenannte Therapieversager mit Stimulanzien weisen meiner Erfahrung nach dieses sehr schmale therap. Spektrum auf und zeigen nicht selten im Verlauf der Langzeitbetreuung durch immer wieder auftretendes „Entgleisen“ größere Einstellprobleme. Es ist anzunehmen, dass die neuentwickelten Langzeitpräparate wie z.B. ConcertaÒ (Methylphenidat in OROS-Form, 12 – 14 std. Wirkungsdauer) bei solchen Individuen ähnliche Probleme zeigen werden.

Vierte goldene Regel: Kontinuierliches Monitoring

Die Stimulanzientherapie ist in der Regel über mehrere Jahre sinnvoll und entsprechend auch über Jahre durchzuführen. In den letzten Jahren hat es sich zudem bewährt, bei erfolgreichem Ansprechen die Medikation über den ganzen Tag und ohne Unterbrechungen an Wochenenden oder in den Ferien einzusetzen. Es ist für betroffene Kinder überaus schwierig, lediglich für einige Stunden eine ganz andere Wahrnehmung und Informationsverarbeitung aufzuweisen. Erstaunlich ist für mich immer wieder, wie gut die Compliance bei richtig eingestellten ADHS-Patienten ist. Dennoch ist in der Regel eine kontinuierliche Überwachung der richtigen Dosierung nötig, was in der Praxis leider häufig unterlassen wird. Die Wichtigkeit dieser Maßnahme hat sich auch in der MTA-Studie bestätigt (18) und erklärt z.T. wahrscheinlich das wesentlich bessere Resultat der Gruppe A (optimales „Medical management“) verglichen mit der Medikationsgruppe D in der Alltagspraxis.

Es gibt durchaus eine größere Anzahl von Kindern, bei denen die einmal als optimal herausgefundene Dosis über Jahre beibehalten werden kann, d.h. die Dosis per Kilogramm Körpergewicht reduziert sich so kontinuierlich etwas. Bei anderen Individuen ist es nötig, diese Dosis bei abnehmender Wirkung in 2,5 mg Schritten (bei RitalinÒ) nach oben anzupassen, bei anderen wiederum kann es zu Überdosierungserscheinungen kommen, d.h. das Kind wird zunehmend leicht apathisch oder gar depressiv, eine Dosisverminderung schafft da rasch Abhilfe. Es gibt auch Situationen, wo man den Eindruck bekommt, dass das einmal erfolgreiche Stimulans nur noch ungenügend wirkt, ein Wechsel von Methylphenidat auf d-Amphetamin oder umgekehrt kann sich da nicht selten günstig auswirken, hie und da bewährt sich die Kombination beider Präparate. Im Verlaufe meiner Betreuung habe ich 26mal von RitalinÒ auf d-Amphetamin gewechselt und 8mal umgekehrt.

Vor allem bei Kindern mit ausgeprägten Verhaltensschwierigkeiten oder einer zusätzlichen Störung des Sozialverhaltens kann die Akzeptanz (oder das Einführen) der Medikation bei einsetzender Pubertät größere Probleme bereiten, die nicht immer erfolgreich gemeistert werden können. Diese Erfahrungen bestätigen jedoch die weltweit vertretene Ansicht, dass eine Abhängigkeit oder gar Suchtgefahr in der Pubertät absolut nicht zu befürchten ist. Im Gegenteil zeigen sowohl retrospektive (19) wie auch prospektive Studien (20, 21), dass korrekt diagnostizierte und medikamentös behandelte ADHS-Jugendliche deutlich weniger Probleme mit Sucht und Drogen haben als nicht erfasste und nicht behandelte.

In der Regel ist eine mehrjährige Behandlungsdauer nötig und sinnvoll. Solange die Medikation wirkt, besteht in der Regel auch eine gute Compliance. Später kann eventuell nur noch ein gezielter Einsatz (z.B. bei Lehrlingen an Tagen mit Berufsschule etc.) erfolgen. Entscheidend ist, dass es dem ADHS-Betroffenen gut geht, nicht aber, dass aus welchen Gründen auch immer die Medikation nur möglichst kurz gegeben werden soll (vgl. im Anhang Tab. 7 mit der Behandlungsdauer der von mir betreuten Kinder).

Nebenwirkungen

Appetitreduktion ist häufig und in gewissen Fällen zu Beginn stark ausgeprägt. Nicht selten werden auch gewisse Nahrungsmittel, vor allem Süßigkeiten, plötzlich abgelehnt. Häufig verschiebt sich die Hauptmahlzeit auf das Abendessen, eine forcierte Nahrungszufuhr hat sich nicht bewährt.

Schlafprobleme: Vor allem bei schon bestehenden Einschlafproblemen können diese verstärkt werden , allerdings kann sich das Einschlafen in gewissen Fällen mit einer Abenddosis von Stimulanzien auch deutlich verbessern, manchmal muss das Stimulans mit einem anderen ADHS-Medikament 2. Wahl (vor allem TryptizolÒ/TofranilÒ, eventuell CatapresanÒ) kombiniert werden. Ich selbst habe seit einigen Jahren zudem überaus günstige Erfahrungen mit Melatonin gemacht (22).

Bauch- und Magenschmerzen werden manchmal beobachtet, verschwinden aber häufig oder können durch einen Medikamentenwechsel oder vermehrte Nahrungszufuhr bei der Einnahme vermieden werden.

Andere Nebenwirkungen sind möglich aber selten. Bei den von mir betreuten Kindern wurden vor allem folgende Nebenwirkungen und Probleme beobachtet, die meist durch eine Dosisadaptation oder einen Medikamentenwechsel zu verbessern, resp. zu eliminieren waren:

• Enges therapeutisches Spektrum
• Zu kurze Wirkungsdauer
• Rebound-Phänomen
• Einschlafstörung, meist schon vorhanden und durch Medikation verstärkt
• Gewichtsabnahme, z.T. auch erwünscht (Mädchen in Pubertät)
• Appetitverminderung, z.T. subjektiv störend
• Depressive Verstimmung, Apathie (Überdosierung)
• Bauchschmerzen
• Tics
• Tremor
• Tachykardie

Dazu ergänzend folgende Hinweise:

Rebound-Phänomen: Bei gewissen Kindern (vor allem den hyperaktiv-impulsiven) kommt es bei guter Wirkung beim raschen Absinken der Stimulanzienwirkung zu einer Verstärkung der Symptomatik. So kann ein Kind z.B. in der Schule wesentlich konzentrierter erscheinen, ist aber mittags beim nach Hause kommen völlig überdreht und rastet aus. Nicht informierte Eltern glauben, die Medikation nütze nichts. Abhilfe schafft eine 2. Medikamentengabe noch in der Schule oder der Einsatz eines länger wirkenden Präparates.

Überdosierung: Wenn generell bei allen Patienten mit kleinen Dosen begonnen und stufenweise erhöht wird, ist diese selten zu beobachten. Allerdings gibt es Individuen, bei denen wie oben erwähnt die sogenannte therapeutische Breite sehr gering ist und so leichter Überdosierungserscheinungen auftreten können. Auch im Verlauf einer länger dauernden Medikation kann es schleichend zu einer Überdosierung kommen. Wenn die Dosis individuell zu hoch ist, erscheint das Kind zu „ruhig“, resp. apathisch oder fast depressiv, einzelne Kinder werden aber auch wieder überdreht, irritabel und unleidig. Subjektiv kann ein erhöhter Puls oder Schweißausbruch beobachtet werden, der Blick des Kindes ist anders, es ist ihm „nicht wohl in seiner Haut“. All diese Überdosierungser-scheinungen verschwinden nach Reduktion innerhalb kurzer Zeit. Vergiftungen habe ich nie beobachtet.

Die in vielen Medien berichteten „Nebenwirkungen“ (Zombieverhalten, Ruhigstellung etc) beruhen meist auf einer falschen, d.h. zu hohen Dosierung.

Abhängigkeit und Suchtentwicklung: Immer wieder wird in den Medien und auch von Suchtexperten vor der Gefahr von Suchtentwicklung mit Stimulanzien gewarnt. Auf Grund der heutigen Kenntnisse der neurobiologischen Ursache der ADHS und der millionenfachen Anwendung vor allem in den USA bei dieser Indikation kann dies wie bereits angeführt mit Sicherheit ausgeschlossen werden. Wenn Stimulanzien allerdings als Dopingmittel oder Muntermacher in Stresssituationen eingenommen werden (d.h. wenn ein normal aktives Neurotransmittersystem überstimuliert wird), ist die Suchtgefahr ausgeprägt. Deshalb sollten Stimulanzien wirklich nur vom ADHS-Betroffenen selbst verwendet werden und unterliegen zu Recht weiterhin verschärfter Rezeptpflicht. Ich selbst gebe die Medikamente in der Regel für zirka 4 – 8 Wochen ab und bin verpflichtet über die Verwendung genau Buch zu führen (Selbstdispensation in der Schweiz).

Multimodale Behandlung

Je nach Situation müssen zusätzliche Therapiemaßnahmen durch-, resp. weitergeführt werden (sog. multimodale Behandlung), allerdings bin ich immer wieder erstaunt, wie nicht selten bei einer erfolgreichen Stimulanzientherapie sich nun weitere Maßnahmen, vor allem wenn das familiäre und schulische Umfeld optimal sind, erübrigen oder eine bisher wenig erfolgreiche Therapie jetzt plötzlich greift. Der bisherige Teufelskreis scheint erfolgreich unterbrochen zu sein. Allerdings kann sich eine zu erfolgreiche Medikation auch kontraproduktiv erweisen, in dem sich z.B. ein gut eingespieltes Helfernetz bei weiterhin bestehender großer psychosozialer Belastungssituation auflöst, weil es nun ja „so gut“ gehe...

Bei den von mir medikamentös betreuten Patienten wurden folgende zusätzliche Maßnahmen, z.T. kombiniert, durchgeführt, wobei die Prozentwerte nur annähernd richtig sind, da ich nicht in jedem Fall alle Zusatztherapien erheben konnte:

Epilepsie und Tics

sind nicht, wie häufig noch angegeben, eine absolute Kontraindikationen für eine Stimulanzientherapie, vgl. dazu vor allem die neu erschienenen Arbeiten von Krause (24) und Gadow (25), die sich mit meinen persönlichen Erfahrungen decken. Tics können durch Stimulanzien ganz unterschiedlich beeinflusst werden, in einigen Fällen, wo Tics zunehmen, die ADHS-Symptomatik aber gut anspricht, sollte erwogen werden, zusätzlich TiapridalÒ bzw. TiapridexÒ oder CatapresanÒ zu verabreichen.

Praktisches Vorgehen in der kinderärztlichen Praxis

• Gestellte Diagnose, größerer Leidensdruck, vor allem beim betroffenen Kind!
• Ausführliche Information, „Bibliotherapie“
• Nach Besprechung und Vorschlag für einen Medikationsversuch in der Regel Bedenkfrist
• Wahl des Stimulans (Methylphenidat, d-Amphetamin), Beginn mit kleiner Dosierung morgens, stufenweise Dosiserhöhung alle 3 – 4 Tage
• Mindestens wöchentliche Rückmeldung, möglichst Rücksprache mit allen Bezugspersonen, dieses Vorgehen ist in der Einstellphase unabdingbar, das Unterlassen ist m.E. ein Kunstfehler
• Wenn bekannt ist, welche Dosis wie lange wirkt, kann die Zahl der täglich notwendigen Gaben bestimmt werden, 2. Dosis in der Regel ca. 2/3 der Anfangsdosis, eventuell Einsatz eines länger wirkenden Präparates.
• In der Regel kontinuierliche Therapie, keine Pausen an Wochenenden oder in den Ferien
• Sobald einige Wochen Erfahrung, kritisches „Hinterfragen“ und Besprechung, ob Therapie sinnvoll ist oder nicht, Meinung des Kindes dazu ist äusserst wichtig!
• Welche Nebenwirkungen? Komorbiditäten nicht mit Nebenwirkungen und umgekehrt verwechseln! Konsequenzen daraus?
• Festlegen des weiteren Vorgehens, eventuelle Zusatztherapien?
• In der Regel Auslassversuch einplanen!
• Standortbestimmung nach 2 – 3 Monaten, was braucht es zusätzlich noch ?
• Ca. 2x pro Jahr bei unkompliziertem und positiven Verlauf klinische Kontrolle, wenn möglich alle 2 – 3 Monate telephonische Rückfragen, idealerweise auch beim Lehrer. Immer wieder Kontrolle, ob Einstellung noch stimmt, bei Änderungen immer nur kleine Veränderungen (1/4 Tbl. !) vornehmen.

Ausblick

Mit der nun seit über 65 Jahren bei ADHS-Betroffenen eingesetzten Stimulanzientherapie steht dem Arzt eine gut dokumentierte, bewährte und effektive Behandlungsform zur Verfügung, die in vielen Fällen bei richtiger Anwendung betroffenen Kindern, Jugendlichen aber auch Erwachsenen (26) mit großem Leidensdruck eine wirksame Hilfestellung verschaffen kann. Im Sinne einer medikamentösen Brille (27) wird dem ADHS-Patienten eine Verbesserung seiner Konzentration und Aufmerksamkeit, d.h. der zerebralen Informationsverarbeitung im weitesten Sinne, ermöglicht. Dies erlaubt es ihm, seine persönlichen Fähigkeiten und Kompetenzen ohne übermäßigen Energieaufwand oder überhaupt erst zu zeigen und seine Lebensqualität positiv zu verändern

In der von Barkely 2002 mit vielen anderen ADHS-Forschern veröffentlichten sehr lesenswerten Internationalen Konsensuserklärung (28) wird u.a. festgestellt:

... ADHS ist keine gutartige Störung. Für ADHS-Betroffene kann sie verheerende Auswirkungen haben... Trotz schwerwiegender Konsequenzen zeigen Studien, dass zur Zeit weniger als die Hälfte der Betroffenen eine entsprechende Behandlung erhält...

Möge deshalb dieser Beitrag dazu dienen, die Behandlung von ADHS-Betroffenen zu verbessern !

Literaturhinweise

• 1) Bradley C.:Behavior of children receiving benzedrine, Am.J.Psychiat. 94,577 ff, 1937
• 2) Bradley C.: Benzedrine and Dexedrine in the treatment of children’s behavior disorders, Pediatrics 5, 24ff, 1950
• 3) Conners C. K.et al.: The effects of methylphenidate on symptomatology and learning in disturbed children, Am. J. Psychiatry, 120, 459ff, 1963
• 4) Wender P.l.: Minimal Brain Dysfunction in Children, Wiley-Interscience, 1971
• 5) Stollhoff K. et al.: Hochrisiko ADHS, Plädoyer für eine frühe Therapie, Schidt-Römhild Verlag, 2002
• 6) Report to Congress: Attention Disorders Drugs: Few Incidents of Diversions or Abuse identified by schools. Internet: www.gao.gov/cgi-bin/getrpt?gao-01-1011
• 7) Kind C.: Methylphenidat (Ritalin) als Psychopharmakon bei Kindern mit leichter Hirndysfunktion und mit Epilepsie, Schweiz.med.Wschr. 105, 213ff, 1975
• 8) Eichlseder W.: Ten Years of Experience with 1000 Hyperactive Children in a Private Practice, Pediatrics, Vol 76, 176ff, 1985
• 9) Kessler S.: Drug Therapy in Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Southern Medical Journal,89, 33 ff, 1996
• 10) Hüther G. et.al.: Neues vom Zappelphilipp, Walther Verlag, 2002
• 11) MTA Coop. Group: A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies for ADHD, Arch Gen Psych, 1999, Vol 56,1073ff
• 12) Jensen P.: Workshop CHADD Conference, Miami, Okt. 2002
• 13) Dougherty D. et al.: Dopamine transporter density in patients with ADHD, Lancet,354, 1999, 2132-33
• 14) Krause KH. et al.: Increased striatal dopamine transporter in adult patients with ADHD, Neuroscience Letters 285, 2000, 107–110
• 15) Arnold L.E.: Methylphenidate vs amphetamine: Comparative review, J. of Att. Disorders, 2000, Vol 3, 200ff
• 16) Eichlseder W.: Die Behandlung des hyperkinetischen Kindes, der Kinderarzt, 1987, Nr. 10, 1370ff
• 17) AACAP: Practice Parameters for the Assessment and Treatment of Children, Adolescents and Adults with ADHD, J.Am.Acad.Child.Adolesc.Psychiatry, 1997, 36.10 Supplement
• 18) Vitiello B. et al.: Methylphendiate Dosage for Children with ADHD over Time under Controlled Conditions: Lessons from the MTA, J.Am.Acad.Child.Adolesc.Psychiatry 2001, 40:2, 188 ff
• 19) Wilens T.: Does Stimulant Therapy of AD/HD Beget Later Substance Abuse ? A Meta-analytic Review of the Literature, Pediatrics,Vol 111,179 ff, 2003
• 20) Biederman J. et al.: Pharmacotherapy of ADHD Reduces Risk for Substance Use Disorder, Pediatrics,1999, Vol 104,2, e20ff
• 21) Barkley R. et al.: Does the Treatment of AD/HD With Stimulants Contribute to Drug Use/Abuse ? A 13-Year Prospective Study, Pediatrics Vol 111, 97ff, 2003
• 22) Jan E. et al.: Melatonin Treatment of sleep-wake cycle disorders in children and adolescents, Developemental Medicine and Child Neurology, 41,491ff, 1999
• 23) Gordon M.: Deutsch übersetzte Kinderbücher: „Zappelmax“, „Hilfe mein Bruder kommt“, „Ich würde wenn ich könnte“ Bezug in Schweiz: Daniel Ryffel, Ritterstrasse 18 E, 3047 Bremgarten Deutschland: BV-AH e.V., Postfach 60, 91291 Forchheim
• 24) Krause KH. et al.: Ist Methylphenidat bei Komorbidität von Epilepsie und ADHS kontraindiziert oder nicht ?, Akt. Neurologie 2000, 27, 72-76
• 25) Gadow K. et al.: Long-term Methylphenidate Therapy in Children with Comorbid ADHD and Chronic Multiple Tic Disorder, Arch.Gen.Psychiatry, 1999, Vol 56, 330 ff
• 26) Ryffel D.: ADS bei Erwachsenen, Betroffene berichten aus ihrem Leben, Hans Huber Verlag, 2001
• 27) Ryffel M.: Wann und warum helfen Medikamente. In: Cl.Thierstein: Unruhige, unkonzentrierte und auffällige Kinder im Alltag POS, ADS und HKS - Eine Hilfestellung, P.Haupt Verlag, 2.Auflage, 1999
• Die „AKOS-Brille“ in: www.adhs.ch (ADD-Online mit vielen weiteren guten links !)
• 28) Barkley R. et al. : Internat. Konsensus Erklärung zu ADHS : Deutsche Übersetzung unter www.adhs.ch, Original unter: www.chadd.org oder in Clinical Child and Family Psychology Rewiev, Vol 5/2, Juni 2002, 89 - 111

Anschrift des Verfassers:

Dr. med. Meinrad H. Ryffel
Kinder- und Jugendarzt FMH
CH-3053 Münchenbuchsee, Schweiz

Anhang

Tabelle 1a-d: Beschreibung des Patientenkollektivs

Unter Medikation im Jahre 2000, Stand per 31.12. 2000:
Total 335 Kinder und Jugendliche

a) Diagnosen gemäss Störung und Subtyp nach DSM IV

ADHS, d. h.mit Hyperaktivität	197	( 15 ? )
ADS, d.h. Subtyp ADD	138	( 29 ♀ )

b) Medikation

275	( 37 ♀ )	RitalinÒ (Standard und SR, 130x kombiniert)
51	( 07 ♀ )	DexaminÒ
8	( 01 ♀ )	AdderallÒ
1	(00 ♀ )	TryptizolÒ

c) Zusatzmedikation

21	Melatonin
19	TryptizolÒ/TofranilÒ
1	TiapridalÒ

d) Weitere Charakteristika der von mir betreuten Patienten

50%	ADS in Familie häufig familiär auch Suchtprobleme, Depressionen vereinzelt AIDS
20%	Eltern getrennt
5%	Adoptivkind
5%	Geschwisterpaare oder –trio, resp. 1 Quintett

Die häufige Komorbidität mit weit. psych. Krankheiten konnte retrospektiv nicht systematisch erfasst werden.

Tabelle 7: Therapiedauer der Ende Dez. 2000 behandelten Patienten

Behandlungsdauer			RitalinÒ	DexaminÒ
0 - 6	Monate		31	9
6 - 12			40	15
12 - 18			43	12
18 - 24		2 Jahre	38	5
24 - 30			24	4
30 - 36			11	1
36 - 42			22	1
42 - 48		4 Jahre	11
48 - 54			8
54 - 60			7
60 - 66			1
66 - 72		6 Jahre	3
72 - 78			2
78 - 84			0
84 - 90			6
90 - 96		8 Jahre	1
96 - 102			1
Therapie im Jahre 2000 beendet			26	4
Durchschnittl. Therapiedauer in Monaten			26 *	10,5 *

* Wegen den im Jahre 2000 in den Medien bekannt gewordenen Berichten bzgl. „Sammelklagen in den USA“ haben einige Familien die Behandlung nach rel. kurzer Zeit abgebrochen (und z.T. später wieder aufgenommen), 1993 hatte ich eine durchschnittliche Therapiedauer von 3 ½ Jahren erhoben. Ein Patient wurde von mir 13 Jahre lang medikamentös betreut.