Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Heft 1 - 2003

Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Heft 1 - 2003

Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung von der multimodalen Therapie zur systemischen Perspektive

Manfred Mickley & Bodo Christian Pisarsky

Diagnosen als Konstrukte

Die moderne Psychiatrie hat im Verlauf ihrer Geschichte einige diagnostische Konstrukte hervorgebracht, deren Wandlungen und Paradigmenwechsel sich deutlich in den immer wieder aktualisierten Klassifikationssystemen DSM und ICD widerspiegeln. Psychiatrische Störungen werden in ICD-10 und DSM-IV im Gegensatz zu ICD-9 nicht mehr als psychische Krankheiten definiert. Sie sollten als eine Art Kompromissergebnis eines Fachdiskurses und somit als Konstrukte immer auf dem Hintergrund eines geschichtlich-gesellschaftlichen Kontextes gesehen werden. Das Phänomen der Psychomorphose wurde in der Vergangenheit am Beispiel vieler psychiatrischer Krankheitsbilder beschrieben. Die noch im 19. Jahrhundert so häufig diagnostizierte Hysterie hat heute ihre Bedeutung völlig verloren. Essstörungen fanden erst richtig seit den sechziger Jahren Eingang in eine psychiatrische Diagnostik. Nach den Erfahrungen des Vietnamkrieges wurde das Konzept der "Posttraumatischen Belastungsstörung" entwickelt. Vermutlich könnten unter dieses Konstrukt auch die im ersten Weltkrieg noch häufig beschriebenen "Kriegszitterer" und das später nach dem zweiten Weltkrieg beschriebene "KZ-Syndrom" subsummiert werden. Psychiatrische Diagnosen werden häufig gestellt, ohne dass die spezifische Ätiologie einer Störung bekannt ist. So umfasst das Konstrukt der Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis zwar mannigfaltige bio-psycho-soziale Phänomene, ohne jedoch eine spezifische Ätiologie benennen zu können. In dem ausgehenden 20. Jahrhundert erlangte das Konstrukt des ADHS im Rahmen der Kinder- und Jugendpsychiatrie eine große Bedeutung. Es gehört mittlerweile zu den in den letzten Jahren am häufigsten diagnostizierten Störungen in der ambulanten kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung. Zunehmend wird dieses Störungsbild auch bei Erwachsenen diagnostiziert und behandelt (vgl. Adam et al., 2002).

ADHS und gesellschaftlicher Kontext

Bei der Betrachtung dieser Störung darf der geschichtlich-gesellschaftliche Kontext nicht aus den Augen verloren werden. Obwohl hier kein direkter kausaler Zusammenhang erkennbar wird, vollzog sich im letzten Jahrhundert ein gewaltiger gesellschaftlicher Wandel, der zur Folge hatte, dass das patriarchalische Familienmodell in den Industrieländern immer mehr an Bedeutung verloren hat. Patchworkfamilien, alleinerziehende Eltern, Scheidung (jede dritte Ehe wird in Deutschland geschieden), Vaterlosigkeit, kurzlebige Beziehungen sowie gleichgeschlechtliche Partnerschaften gehören heute weitgehend zur gesellschaftlichen Normalität. Neue Lebensformen, Migration als Massenphänomen und eine Arbeitsmarktsituation mit steigender Arbeitslosigkeit, die eine große Flexibilität abverlangt, sind wichtige Kennzeichen unserer heutigen gesellschaftlichen Realität. Kinder werden häufig in einer auf Effizienz ausgerichteten Welt als Hindernis und Belastung erlebt und oft ausgegrenzt. In Berlin lebten im Jahr 2000 nur noch in ca. 25% aller Haushalte Kinder, die häufig auch noch ohne Geschwister aufwuchsen. In unserer heutigen Gesellschaft ist die vormals klare Trennung zwischen Haushalt und Beruf, Männern und Frauen tendenziell aufgehoben und Kinder und Jugendliche können immer weniger auf tradierte Werte und Vorbilder zurückgreifen. In dieser Situation werden immer mehr Erwartungen und Verantwortung auf die Schulen und Kindergärten übertragen. Sie sind jedoch nicht in der Lage, die Familien mit ihren Erziehungsaufgaben zu ersetzen. Die in den letzten Jahren sich zuspitzende Lage der öffentlichen Haushalte und die Sparpläne trugen zur einer Verschärfung und Verschlechterung der allgemeinen Schulsituation sowie zu einem massiven Abbau der Leistungen im Bereich der Jugendhilfe bei. Der Verlust von Traditionen ging mit einer starken Verunsicherung der am Erziehungsprozess Beteiligten einher. Auf der anderen Seite war die gesellschaftliche Entwicklung durch einen enormen technischen Fortschritt gekennzeichnet. Fernseher und Computer gehören heute meistens zur Standardausrüstung eines Kinderzimmers und prägen entscheidend das Freizeitverhalten der Kinder und Jugendlichen.
In der modernen Medizin und Forschung kommen neue Technologien zum Einsatz, die völlig neue Perspektiven eröffnen. Neue genetische Erkenntnisse sowie die neu entwickelten Darstellungsverfahren und Forschungsmethoden wie PET und SPECT oder die In-vivo-Mikrodialyse (siehe Hamani et al 1997; Pott 2001; Westering 1995) haben der Neurobiologie neue Impulse gegeben und die früher starre Psyche-Soma-Dichotomie unseres Medizinverständnisses ins Wanken gebracht.

Definition des ADHS

Die Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Störung wird in allen wichtigen Klassifikationssystemen - ICD-10 und DSM-IV - berücksichtigt. Das Störungsbild wird durch die Leitsymptome Unaufmerksamkeit, Überaktivität und Impulsivität gekennzeichnet, die situationsübergreifend auftreten. Die Störung sollte vor dem 6 Lebensjahr beginnen und mindestens in zwei Lebensbereichen bzw. situativen Kontexten wie z.B. in der Familie, Schule oder der Untersuchungssituation durchgehend auftreten. Im DSM-IV werden Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörungen nach dem vorherrschend unaufmerksamen, vorherrschend hyperaktiv-impulsiven sowie gemischten Subtypus unterschieden. Bei Erwachsenen und Jugendlichen, die nicht mehr alle notwendigen Symptome zeigen, kann die Diagnose nach DSM-IV mit dem Zusatz "in partieller Remission" versehen werden. ICD-10 unterscheidet die einfache Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung (F90.0) sowie die hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens (F90.1). Bei der letzten müssen neben den Kriterien für eine hyperaktive Störung die Kriterien für die Störung des Sozialverhaltens erfüllt sein. Gesetzt dem Fall, dass neben der Hyperaktivität der IQ weniger als 50 beträgt und Stereotypien auftreten, sollte eine hyperkinetische Störung mit Intelligenzminderung und Bewegungsstereotypien (F84.4) diagnostiziert werden. Die Aufmerksamkeitsstörung ohne Hyperaktivität wird mit anderen Störungen, wie z.B. Nägelbeißen unter F98.8 als sonstige näher bezeichnete Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend verschlüsselt.

Diagnostik und Differenzialdiagnose des ADHS

Es gibt bisher keine spezifisch ein ADHS nachweisende Testverfahren oder Untersuchungen, die eine gestellte Diagnose eindeutig absichern. Es handelt sich in der Regel vielmehr um eine dimensionale Diagnose und das Ausmaß der Störung ist manchmal von noch "normalem" oder von mit anderen Störungsbildern einhergehendem Verhalten nur schwer abgrenzbar. Um eine hyperkinetische Störung zu diagnostizieren, wird in den Leitlinien (DGKJ et al. 2000) der drei deutschen kinder- und jugendpsychiatrischen Fachverbände empfohlen, gründlich sowohl das Kind als auch die Eltern zu explorieren. Eine eingehende Anamnese ist unerlässlich. Informationen und Verhaltenseinschätzung aus dem Kindergarten oder der Schule sowie die Verhaltensbeobachtung des Kindes während der körperlichen und psychologischen Untersuchung stellen weitere wichtige Untersuchungsinstrumente dar. Falls die Kernsymptome im Sinne von Aufmerksamkeitsstörung, Unkonzentriertheit, Hyperaktivität, andauernde und exzessive Unruhe und Impulsivität vorhanden sind, sollte an ein ADHS gedacht werden. Es sollte ausgeschlossen werden, dass sie die Folge von pharmakologischen Wirkungen sind, wie es z.B. nach Einnahme von Antihistaminika, Antiasthmatika, Steroiden, Phenobarbital oder Sympathikomimetika der Fall sein könnte. Im Rahmen einer organischen Abklärung sollten organische Ursachen, z.B. eine Epilepsie, Hyperthyreose, Migräne oder andere, ausgeschlossen werden. Die Leitsymptomatik sollte vor dem 6. Lebensjahr beginnen und mindestens 6 Monate andauern.
Andere psychische Störungen wie Angststörung, affektive Störungen, Psychosen, Borderlinestörung sowie Anpassungsstörungen sollten ausgeschlossen werden. Außerdem sollten tiefgreifende Entwicklungsstörungen wie autistische Störung, Rett-Syndrom oder desintegrative Störung ausgeschlossen werden. Es sollte geprüft werden, ob eine Intelligenzminderung vorliegt.
Im Falle, dass noch zusätzlich die Kriterien für eine Störung des Sozialverhaltens erfüllt sind, sollte eine hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens diagnostiziert werden. Diese sollte von der Störung des oppositionellen Trotzverhaltens abgegrenzt werden (vgl. auch Döpfner et al. 2000; Waldmann et al. 2001; Barkley 1998). Die Häufigkeit, Intensität und situative Abhängigkeit der Symptome sollten überprüft werden. Dazu können Fragebögen eingesetzt werden. Hier kann auf standardisierte Fremdeinschätzungsbögen und bei Jugendlichen auch auf Selbsteinschätzungsbögen zurückgegriffen werden. Im deutschsprachigen Raum sind dabei insbesondere VBV 3-6 im Vorschulbereich (Döpfner et al.1993), CBCL , TRF und YSR sowie FBB-HKS und SBB-HKS gebräuchlich. Ergänzend können Konzentrations- und Aufmerksamkeitstests z.B. d2 , KVT , TAP , ZVT ,TPK , DL-KE durchgeführt werden. Dabei ist wichtig zu berücksichtigen, dass unauffällige Werte in den Konzentrationstests nicht den Ausschluss der Diagnose ADHS rechtfertigen. Manchmal werden ungünstige Temperamentsmerkmale bereits im Säuglingsalter von den Eltern bemerkt.
Wichtig ist auch die Exploration bezüglich unterschiedlicher Begleitstörungen wie z.B. umschriebener Entwicklungsstörungen, Teilleistungsschwächen, Ticstörungen einschl. des Gilles-de-la-Tourette-Syndroms. Die familiäre Situation ist bezüglich der Qualität der familiären Beziehungen und des Erziehungsverhaltens wichtig. Es ist nützlich, die Vorstellungen der wichtigsten Bezugspersonen und des Kindes über die Störung und die Therapieerwartungen kennen zu lernen. Die Informationen von Schule und Kindergarten sollten Auskunft über die Integration des Kindes in der Gruppe geben. Sie sollten die eventuell auftretenden belastenden Bedingungen erfassen sowie die Bereitschaft der Lehrer und Erzieher zur aktiven Mitarbeit feststellen. Eine zumindest orientierende Intelligenzdiagnostik sollte bei Schulkindern durchgeführt werden. Bei schulischen Problemen sollte eine ausführliche Untersuchung der intellektuellen Leistungsfähigkeit sowie schulischer Teilleistungen erfolgen. Bei Vorschulkindern ist eine ausführliche Entwicklungsdiagnostik sinnvoll. Andere organische Erkrankungen, wie z.B. Schilddrüsenstörungen, können labortechnisch durch die Spiegelbestimmung des basalen TSH erfolgen. Der Einsatz videogestützter Verhaltensbeobachtung wird kontrovers diskutiert. Es ist in jedem Fall als einziges eingesetztes diagnostisches Instrumentarium als nicht ausreichend einzustufen (vgl. auch Kühle et al., 2001 und Kühle 2002). Eine gute Übersicht der sich aus der Definition und Diagnostik ergebenden Probleme geben Wolf et al. (2000) sowie Heubrock und Petermann (2001).

Ätiologische Modelle und Verlauf

In der aktuellen Diskussion werden genetische Faktoren als sehr bedeutsam eingeschätzt. Genetisch bedingte Defizite und Beeinträchtigungen werden vornehmlich im Bereich fronto-striatärer Bahnen vermutet. Deren katecholaminerg, insbesondere dopaminerggesteuerte Informationsverarbeitung spielt nach derzeit vorherrschender biologisch-psychiatrischer Vorstellung eine wichtige ätiologische Rolle. ADHS wird somit als Entwicklungsstörung der Selbststeuerungs- und -kontrollprozesse begriffen. Es wird angenommen, dass psychosoziale Faktoren im wesentlichen den Verlauf beeinflussen . Hüther (2001) und Hüther und Bonney (2002) diskutieren auf dem Hintergrund von Forschungen, die insbesondere die Neuroplastizität in der menschlichen Informationsverarbeitung hervorheben (vgl. auch Spitzer 1999, 2001), kritisch die Möglichkeit, die zahlreichen bei ADHS-Patienten gefundenen neurobiologischen Unterschiede auch als "sekundäre Anpassung an veränderte Nutzungsbedingungen" zu verstehen. Birbaumer und Schmidt (1999, S. 475) warnen vor vereinfachenden Theorien, die einen bestimmten Wirkstoff "für die Entstehung einer komplexen, meist äußerst heterogenen Verhaltensstörung" verantwortlich machen.
Bisherige Erforschungen des Verlaufs der Störung verweisen auf deren tendenzielle Chronizität und begrenzte Heilungschancen (vgl. auch Adam et al. 2002). 30-60% der von der Störung betroffenen Kinder hatten diese Störung auch als Jugendliche. 1/3 der betroffenen Patienten zeigten das Vollbild der Störung auch im Erwachsenenalter.
Hyperaktivitäts- und Impulsivitätsprobleme nehmen dabei stärker ab als die Aufmerksamkeitssymptome (vgl. Hay, McStephen und Levy, 2001), wobei nach diesen Autoren die Tatsache, ob andere Familienmitglieder ebenfalls betroffen sind, einer der wichtigsten Prädiktoren ist, ob ADHS persistiert oder nicht. Kinder mit ADHS zeigen eine große Wahrscheinlichkeit, schulische Lern- und Leistungsprobleme zu entwickeln. Auch Störungen des Sozialverhaltens, Substanzmittelmissbrauch und im Erwachsenenalter die Entwicklung einer "antisozialen Persönlichkeitsstörung" können häufiger auftreten (vgl. Barkley, 1998).

Therapie des ADHS

Die Behandlung sollte nach dem derzeitigen Wissensstand als eine multimodale Behandlung (bio-psycho-sozial) durchgeführt werden, in der Regel ambulant. Hier kommen meist neben der psychopharmakologischen Behandlung andere therapeutische Verfahren zum Einsatz. Als Mittel der ersten Wahl gelten die Psychostimulanzien, besonders Methylphenidat (RitalinÒ, MedikinetÒ, EquasymÒ). Viel seltener kommt D-Amphetamin oder D-L-Amphetaminracemat zum Einsatz. Hier ist die klinische Wirkung mit 4 bis 5 Stunden etwas länger als bei Methylphenidat. Die mittlere therapeutische Dosis liegt bei 0,15 bis 0, 4 mg/kg Körpergewicht. Die Maximaldosis sollte 60 mg pro Tag nicht überschreiten. Pemolin (TradonÒ) sollte wegen des Risikos von Leberschädigungen nur in absoluten Ausnahmefällen und unter Beachtung notwendiger Sicherheitsvorkehrungen zum Einsatz kommen.
Im letzten Jahrzehnt gab es zum Thema ADHS eine wahre Publikationsflut. Parallel dazu hat sich die Verschreibungspraxis von Methylphenidat drastisch verändert. Bei Zugrundelegung einer täglichen Dosis von 20 mg und einer Behandlungsdauer von 150 Tagen wurden 1990 etwa 2580 Kinder mit Methylphenidat behandelt. Schubert et al. (2001) errechneten, dass bei einer hypothetisch definierten durchschnittlichen Tagesdosis (DDD) von 30 mg Methylphenidat pro Tag es eine deutliche Steigerungsrate der Verschreibungspraxis gibt. Wenn das Jahr 1991 als Bezugsgröße genommen wird, hat sich die Verschreibungspraxis in etwa verzwanzigfacht.
Die Diagnose einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung sollte nicht automatisch, sondern nur bei klarer Gefährdung der sozialen Integration in eine medikamentöse Behandlung (vorzugsweise Methylphenidat oder D-L Amphetamin) münden. Die Anfänge der Stimulanzienbehandlung können in den USA auf das Jahr 1937 datiert werden. Ritalin ist seit 1954 in Deutschland auf dem Markt. Seit Anfang der siebziger Jahre verbreitete sich die Stimulanzienbehandlung auch in Deutschland (vgl. Schubert et al.2001; Arznei-Telegramm 2000) immer mehr (vgl.Gray & Kagan 2000; Lehmkuhl et al. 2001; Pelhalm et al. 1997). Medikamentöse Behandlung wird v.a. in den USA auch bei Vorschulkindern immer stärker angewandt (vgl. Koplewicz 2000).
Angold et al. (2000) thematisieren, ob der Anstieg der Verordnungszahlen bei Methylphenidat auch eine angemessene Verordnung nach gültigen diagnostischen Kriterien (s.o.) widerspiegelt. Sie fanden in ihrer Untersuchung mehr als zweimal so viele Kinder, die eine Stimulanzientherapie erhalten, als Kinder, die eine adäquate ADHS-Diagnose erhalten haben. Medikamente werden also zu einem erheblichen Anteil nicht der Zielgruppe angemessen (Patienten mit ADHS) verordnet. Die durchschnittliche Behandlungsdauer mit Stimulanzien beträgt ca. 3 Jahre (z.B. Angold et al 2000). Der Wirkungsmechanismus der Stimulanzientherapie ist derzeit nicht vollständig aufgeklärt. Es gibt deutliche regionale Unterschiede der Verordnungszahlen. Eine Stimulanzienbehandlung sollte daher verantwortungsbewusst, nachvollziehbar und dokumentierbar gestaltet werden. Wichtig zu berücksichtigen ist auch, dass die positiven, leistungssteigernden Auswirkungen der Stimulanzienbehandlung nicht spezifisch für ADHS sind. Sie gelten auch für Kinder ohne ADHS-Symptome (vgl. Peloquin & Klorman 1986; Rutter 2001; Gray & Kagan 2000 - neueste zusammenfassende Übersicht in Mehta et al. 2001, S. 320 ff.). Um nicht missverstanden zu werden: Es geht nicht um eine generelle Argumentation gegen eine medikamentöse Behandlung dieser Störung. Eine Entscheidung gegen eine medikamentöse Behandlung kann letztendlich auch "Nebenwirkungen" haben. Es geht in jedem Fall darum, Handlungsmöglichkeiten von Eltern und den betroffenen Kindern und Jugendlichen zu erweitern. Hier kommt einem systemisch orientierten therapeutischen Ansatz eine wichtige Rolle zu.

Wichtige ergänzende Verfahren können Maßnahmen mit psychoedukativem Charakter wie Aufklärung, Beratung und Elterntraining sein. Familientherapie, Verhaltenstherapie, kognitive Therapie einschließlich Selbstinstruktionstraining und Selbstmanagement, reflektive Gruppe sowie Interventionen im Kindergarten und Schule können nützlich sein. Diätetische Behandlung in Form einer oligoantigenen Diät kann manchmal hilfreich sein. Dagegen ist die phosphatarme Diät obsolet. Komorbide Störungen können durch soziales Kompetenztraining, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie, Verhaltenstherapie, nondirektive Verfahren sowie Lerntherapie/Übungsbehandlung bei Teilleistungsstörungen behandelt werden. Die Wirksamkeit nondirektiver und tiefenpsychologisch fundierter Verfahren zur alleinigen Behandlung der Hyperaktivität wird kontrovers diskutiert (vgl. auch Tischler, 2001). In den Leitlinien zur Behandlung der kinder- und jugendpsychiatrischen Störungen werden sie als eine weitgehend entbehrliche Therapiemaßnahme eingestuft. Gleiches gilt für die Mototherapie, Krankengymnastik, Psychomotorik und Ergotherapie. Auch die Wirksamkeit von Entspannungsverfahren, wie z.B. des autogenen Trainings, progressiver Muskelentspannung, Biofeedback gilt als nicht hinreichend belegt. Auch die Möglichkeiten einer homöopathischen Behandlung sind eher als moderat einzustufen. Die Auswahl der homöopathischen Mittel erfolgt grundsätzlich nach konstitutionellen Gesichtspunkten.

Psychiatrische Diagnosen und ADHS aus systemischer Sicht

Der enormen Publikationsfülle über das ADHS v.a. aus neurobiologischer und pharmakologischer Sicht stehen nur wenige Publikationen gegenüber, die sich dem Thema aus systemischer Sicht nähern. Viele dem systemischen Ansatz verpflichtete Autoren negierten früher die Existenz der hyperkinetischen Störung. Andere setzten sich allgemein mit allen medizinischen und v.a. psychiatrischen Diagnosen meist kritisch auseinander und betonten ihre negativen Auswirkungen. Karl Tomm (1990) warnte in seinem Aufsatz "DSM - Criticism" vor der etikettierenden Wirkung eines psychiatrischen Klassifikationssystems. Harlene Anderson kritisierte psychiatrische Diagnosen und sprach in diesem Zusammenhang sogar von der "Tyrannei der Diagnose" (vgl. Gergen et al., 1997). Die systemische Literatur liefert zahlreiche Berichte über Behandlungserfolge, die durch Auflösung von psychiatrischen Diagnosen zustande kamen (siehe z. B. Boscolo, 1996). In Calgary wurde durch Karl Tomm und seine Mitarbeiter der Versuch gemacht, als Alternative zum DSM ein neues Diagnosesystem zu entwickeln. Anstelle von psychischen Störungen wurden interpersonelle Interaktionsmuster analysiert, die heilende oder krankmachende Wirkung haben können. Andere sehen medizinische und psychiatrische Diagnosen als nützliche Instrumente zur Entwicklung von Hypothesen und Interventionen (vgl. Spitczok von Brisinski, 1999).
Der medizinische Diskurs wird aus systemischer Sicht meist kritisch beäugt und eine Hauptthese der Kritiker richtet sich gegen eine dominante biologische Sichtweise, die durch die Diagnosestellung ein individuelles und unangepasstes Verhalten in der soziokulturellen Dimension unserer Gesellschaft pathologisiert. Die wichtigsten Kritikpunkte nach Law (1997) lauten: 1. Die medizinische Diagnose des ADHS pathologisiert Verhalten und führt grundsätzlich zu Vorwürfen gegen die Mutter und zu einer Infantilisierung des betroffenen Kindes 2. Die Diagnose macht jeden Betroffenen zum Kranken, der somit für sein Verhalten nicht mehr verantwortlich ist. 3. Die biologisch determinierte Hypothese eines chemischen Ungleichgewichts im Gehirn verschleiert die Sicht auf die gesellschaftlich wirksamen "Missbrauchs- und Gewaltpraktiken". 4. Jede Diagnose einer psychiatrischen Störung beschreibt und schafft zugleich Defizite, die immer eine etikettierende Wirkung haben. 5. Das Individuum wird durch die Diagnose immer in eine passive Haltung gedrängt, da es sich um ein pathophysiologisches und organisches Problem handelt. 6. Nicht die Person, sondern das Medikament wird dadurch zur Kontrollinstanz erhoben. 7. Das Problem wird somit vornehmlich im Gehirn und nicht im psycho-sozialen Kontext lokalisiert. 8. Die eigene Verantwortung und Entdeckung eigener Ressourcen und Fähigkeiten werden dadurch eher gehemmt.
Ludewig (1991, 1992) betrachtet die hyperkinetische Störung als ein interaktionelles Phänomen und warnt vor extremen Sichtweisen, die es allein zu einer sozionormativen oder medizinischen Erscheinung reduzieren. Grundsätzlich gilt es dabei für den Therapeuten, eine nachvollziehbare und respektvolle Haltung gegenüber seinen Klienten und deren Angehörigen einzunehmen. Die psychopathologische Diagnostik reduziert ein interaktionelles Phänomen auf Kategorien, die einer naturwissenschaftlich konzipierten und somatischen Medizin entsprechen. Die Diagnose einer hyperkinetischen Störung enthält eine erhebliche ätiopathologische Unsicherheit und verfügt über eine eher geringe diagnostische Trennschärfe. Eine Diagnosestellung ist nur dann sinnvoll, wenn sie als eine Art "Förderdiagnose" begriffen wird. Eine solche beschreibt, unter welchen Bedingungen seitens der Familie und der involvierten Instanzen das interaktionelle Verhalten des Kindes gefördert werden kann. Die Hyperaktivität ist kein Phänomen an sich, sondern findet "an der Schnittstelle zwischen dem Kind und seinen sozialen Welten" statt und entsteht "in den Augen der Betrachter". Voß "entlarvt" Hyperaktivität als Mythos und begreift sie als "Äußerung einer Beziehungsstörung" (Voß, 1993). Sein lineares Denken im Sinne einer "Beziehungspathologie" ist u.E. im therapeutischen Setting meist wenig hilfreich.(vgl. auch Barkley, 1998, p. 176; Minde 1985, p. 5; Imhof et al., 1999, p 61). Bonney (2000, 2001) beruft sich auf ein "biologisch-soziales Systemmodell", dass die Neuroplastizität des Gehirns berücksichtigt und geht von der Hypothese aus, dass Kinder mit ADHS vorwiegend taktil-kinästhetisch repräsentiert sind. Er betont, dass ADHS-Kinder ab ca. dem 3. Lebensjahr "über das Ohr" nicht mehr erreichbar sind und versucht mit der Veränderung von Kommunikationsmustern auf Medikamente zu verzichten.
Das Gelingen einer systemischen Kinder- bzw. Familientherapie ohne diese "spezifische intra- und transindividuelle Perzeptions- und Kommunikationserschwernisse" zu berücksichtigen ist nicht möglich (2001, S. 394). Bonney nutzt in seinem kollaborativen und familientherapeutischen Ansatz psychoedukative und verhaltenstherapeutische Elemente. Er betont die Bedeutung eines präventiven Ansatzes. Der Einsatz von Stimulanzien wird sehr kritisch betrachtet und weitgehend abgelehnt.
Everett und Everett (1999) plädieren dafür, ADHS im Rahmen eines größeren familiären Bildes zu sehen. Die reziproken Einstellungen und Reaktionen der Familie gegenüber dem Mitglied mit ADHS "beeinflussen sowohl das Ausmaß der Symptomentwicklung als auch den Schweregrad potentieller komorbider Erkrankungen" (S. 96, eigene Übersetzung). Dementsprechend entwickeln sie ein strukturell orientiertes familientherapeutisches Vorgehen zur Begleitung der Medikation, ohne aber eine spezifische systemische Erklärung von ADHS zu entwickeln.
In einer neueren Arbeit von Burmeister (2001) werden Elemente von Ludewigs interaktioneller Sicht von ADHS aufgegriffen, problematische Interaktions- Teufelskreise zwischen ADHS-Kind und insbesondere Eltern aufgezeigt und für eine `verständnisvolle Begleitung` plädiert, die Hyperaktivität als Bemühen zur Selbstregulation begreift und mit "fortschreitendem Verstehen... Entlastung in die Beziehung" bringt (S. 186). Burmeisters systemtheoretische Sicht grenzt sich stark vom medizinisch-biologischen Ansatz ab und beschwört die Gedanken eines "entweder - oder" hervor.

Was kann die Systemische Therapie zur Behandlung des ADHS beitragen?

In der Kinder- und Jugendpsychiatrie waren "systemische Ideen" von Anfang an ein wichtiger Bestandteil einer ganzheitlichen Betrachtungsweise. Es liegt in der Natur der Sache, dass je jünger die Kinder sind, die einem Kinder- und Jugendpsychiater vorgestellt werden, desto stärker die Eltern in die Behandlung miteinbezogen werden. Kinder und Jugendliche werden nicht nur als Teil einer Familie, sondern auch als Mitglieder anderer wichtiger sozialer Bezüge gesehen wie z.B. Kindergarten, Schule, Hort, Ausbildungsplatz. Besonders für Kinder mit ADHS-Diagnose wurde der multimodale Therapieansatz entwickelt, der die komplexen bio-psycho-sozialen Zusammenhänge berücksichtigt und die Zusammenarbeit mit anderen Institutionen, wie z.B. Schule und Kindergarten hervorhebt. Die Sozialpsychiatrievereinbarung fördert die Bildung von multiprofessionellen Teams und die Aufstellung differenzierter Therapiepläne unter Einbeziehung aller wichtigen Institutionen und Helfersysteme. In der multiprofessionellen Kooperation kann der Ansatz einer reflektierenden Gruppe oder "Reflecting Team" nach Tom Andersen (1990) sehr hilfreich sein. Die Kinder, Jugendlichen und Eltern werden als Experten für die Familie angesehen. Das Gespräch mit dem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und dem Psychologen mit den Familienmitgliedern wird als Dialog der Experten verstanden. Im Rahmen einer konstruktiven Konversation treffen die Alltagserfahrungen der Familie auf die vom Psychologen und Kinder- und Jugendpsychiater erhobenen Befunde und bilden die Grundlage für eine gemeinsame ressourcenorientierte Hypothesen- und Lösungsfindung. Zirkuläre Fragen, sowie das In-Frage-Stellen von festgefahrenen Glaubenssätzen gepaart mit einer neugierigen, wertschätzenden und suchenden Haltung können diesen Prozess oft sinnvoll fördern (vgl. Selvini Palazzoli et al. 1981, Cecchin et al. 1992, Pisarsky 2000). Auch einige neuere sozialkonstruktionistische und relationale Herangehensweisen, in deren Mittelpunkt die Beziehung, das Miteinander-Sprechen, Kommunizieren, die Bereitschaft zuzuhören, das Sich-aufeinander-Beziehen und das gemeinsame Handeln stehen, haben sich in der Begegnung mit den Betroffenen bewährt. Therapie und Behandlung werden als ein dialogischer Konstruktionsprozess begriffen. Dieser Prozess setzt ein wechselseitiges Verstehen voraus. Beziehungsengagiertes Reflektieren und schöpferisches Verstehen können helfen auch sprachlich errichtete Grenzen zu überwinden und das Selbstvertrauen sowie vorhandene Kompetenzen zu stärken (vgl. Deissler, 2000).
Ein anderer Ansatzpunkt ist die strukturelle Sichtweise mit familiären Interaktionsmustern, ähnlich wie es auch von Vertretern verhaltenstherapeutischer Konzepte gesehen wird (vgl. Döpfner et al., 2000). Bei komorbiden Störungen wie oppositionellem Trotzverhalten und Störungen des Sozialverhaltens spielen sie eine besonders wichtige Rolle (vgl. Barkley, 1998, S. 154). Eine Sichtweise, die den Eltern die Schuld für die Probleme ihrer "schwierigen" Kinder zuschreibt, sollte einer differenzierteren Betrachtung elterlicher Verantwortlichkeit weichen. So könnte am ehesten eine "psychotherapeutische Unterdosierung" in der Behandlung hyperaktiver Kinder vermieden werden (vgl. Stiefel und Dossetor, 1998, S. 393). Das Krankheits- bzw. Störungskonzept ADHS und die damit eng zusammenhängende Frage der medikamentösen Behandlung wurden häufig zur Schlüsselfrage erhoben. Früher stand die eigene konzeptionelle Abgrenzung und Profilierung im Vordergrund. Kritische Einwände seitens systemischer Theoretiker und Praktiker wurden zur Auseinandersetzung mit real anmutenden, erstarrten diagnostischen Entitäten. Es wurde kritisch hinterfragt, dass mit Hilfe solcher Krankheitskonzepte sich die Beteiligten von Schuld und Verantwortung entlasten. Als "Kehrseite dieser Schuldentlastung" müsse Ohnmacht in Kauf genommen werden (vgl. Simon und Weber, 1988). "Versteinerte" Krankheitskonzepte wurden allgemein als Hindernis für ein mehr interaktionsbezogenes Verständnis betrachtet. Eine solch schroffe Gegenübersetzung - entweder Krankheitskonzept und damit Medikation oder Interaktionskonzept und damit Psychotherapie - erscheint heute nicht mehr adäquat. Johnston et al. (2000) zeigen z.B., dass es bei der Methylphenidat-Behandlung hyperaktiver Kinder über die rein pharmakologische Wirkung hinausgehende Effekte gab. Die Mütter der behandelten Kinder zeigten günstigere Attributionsmuster. Sie haben die positiveren Verhaltensweisen ihrer Kinder mehr als intern angelegt, andauernd und stabil attribuiert. Pelham et al. (1997) zeigten ähnliche Phänomene auch auf Seiten der Kinder-Attribuierungsmuster.
Ein entscheidender Schritt wird vollzogen, wenn Wahrnehmung und Gespür für die familiären Interaktionsmuster noch mehr ins Bewusstsein der Eltern, Kinder und Jugendlichen gehoben wird. Ein bewusst externalisiertes Krankheitskonzept könnte dabei hilfreich sein. Kindgerechte Metaphern z.B. (vgl. z.B. die Geschichte von Dopa und Serotonina in Scholz und Rothenberger, 2001) können dabei helfen. Trainingsmaßnahmen für Eltern, z.B. angeregt durch video-unterstützte Interaktionsanalysen, können Eltern einladen, noch größere Sensibilität für wichtige Interaktionsparameter zu entwickeln. Dazu zählen z.B. sichere Führung durch die Eltern, klare, nicht abwertende und möglichst punktgenaue Grenzsetzung sowie aufbauende und unterstützende Wertschätzung und Verstärkung seitens der Eltern. Verhaltenstherapeutische Kompetenzen und systemische Vorgehensweisen können sich hier sinnvoll ergänzen. Spitczok von Brisinski (2003) betrachtet die Psychopharmakotherapie als ein wichtiges Element einer systemischen Perspektive. Er räumt einerseits die Gefahr der Irritierung des Identitäts- und Kontrollerlebens durch Gebrauch von Psychopharmaka ein. Andererseits zeigt er jedoch gleichzeitig auf, dass Medikamente die Verantwortung des Patienten für das eigene Verhalten erhöhen können. Psychopharmakotherapie des ADHS ist kein Ersatz für Psychotherapie, kann aber - richtig genutzt - eine bedeutsame hilfreiche Ergänzung darstellen und mit die Voraussetzungen schaffen, dass andere notwendige Maßnahmen sich entfalten können.
Die Diagnose ADHS kann auch als Entlastung und Chance begriffen werden. Sie eröffnet gleichzeitig den Beteiligten die Möglichkeit etwas für die "Heilung" tun zu können. Jede getroffene Maßnahme umfasst immer eine interaktionelle Ebene. Im Falle, dass die Familie sich z.B. für die Durchführung einer Diät entscheidet, hat dieser Entschluss nicht nur alimentäre und biochemische Konsequenzen für den Organismus. Eine solche Entscheidung erfordert eine veränderte Planung des Alltags. In der Regel sind die anderen Familienmitglieder direkt oder indirekt beteiligt und bemühen sich z.B. gegenseitig die Einhaltung der Diätvorgaben zu kontrollieren sowie den Einkauf zu planen und durchzuführen. Da eine längerfristige Diät meistens alles andere als einfach ist, entsteht eine gemeinsame Herausforderung und ein gemeinsames Projekt. In einer Familie funktioniert eine solche Maßnahme meistens nur, wenn alle Familienmitglieder bereit sind, daran aktiv mitzuwirken.
Die medikamentöse Behandlung erfordert grundsätzlich die Einverständniserklärung der sorgeberechtigten Elternteile und des Kindes. So kann schon im Vorfeld einer solchen Behandlung eine Art familiärer Konsens entstehen. Die ausführliche Information über Wirkungen und Nebenwirkungen und die regelmäßige Einnahme der Medikamente führen dazu, dass der Alltag von neuen Ritualen und Gewohnheiten strukturiert wird, die das Verhalten günstig beeinflussen können. Aufgrund der relativ kurzen Halbwertszeit von Methylphenidat ist häufig eine zweite Einnahme der Medikamente meist während der Schulzeit am spätern Vormittag erforderlich. In der Regel wird dies von den Eltern mit dem Lehrer abgesprochen und manchmal von ihm überwacht. Die vor dem Medikationsbeginn erforderlichen Diagnostikverfahren (u.a. EEG, EKG und Laborkontrolle) lenken die Aufmerksamkeit des Kindes auf sich selbst und die der Eltern sowie der Umgebung auf das Kind. Sie könnten auch als eine besondere Form von Zuwendung betrachtet werden. Nach der Einleitung der Stimulanzienbehandlung erfolgen engmaschige Kontrolltermine, die dazu dienen, sich an die "richtige" Dosierung heranzuschleichen. In dieser Zeit werden die Eltern aufgefordert, im engen Kontakt mit den Lehrern zu bleiben. Das Wissen, dass ein Kind ein Medikament bekommt, führt oft dazu, dass das Kind in der Folgezeit genauer beobachtet wird. So können nicht nur die biochemischen Veränderungen im Gehirn, sondern auch die interaktionellen und beziehungsfördernden Aspekte in Form von positiver Zuwendung und Aufmerksamkeit, die einen Großteil des sog. "Placeboeffektes" ausmachen, zu einer positiven Veränderung auf der Verhaltensebene beitragen.
Die systemische Perspektive trägt dazu bei, Denkfallen zu überwinden und die Vielfalt bewährter Möglichkeiten im Sinne eines reflexiven, kreativen und konstruktiven dialogischen Beziehungsprozesses zu nutzen. Hierbei kann es nützlich sein, auf eine generelle Anwendung von universellen Dogmen wie z.B. "auf keinen Fall Medikamente" oder "nur die Kombination von Medikamenten und Verhaltenstherapie" und viele andere zu verzichten. Um solche sich selbst auferlegten Fesseln zu sprengen, kann es sinnvoll sein, an den "ästhetischen" und "ethischen" Imperativ zu denken: "Willst du erkennen - lerne zu handeln" und "handle stets so, dass die Anzahl der Möglichkeiten wächst" (von Foerster, 1993, S. 49).

Literatur

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Anschriften der Autoren:

Dipl.Psych. Manfred Mickley
Sozialpädiatrischen Zentrum des Krankenhauses im Friedrichshain
Landsberger Allee 49, D-12049 Berlin

Dr. med. Bodo Pisarsky
Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie
Tempelhofer Damm 138, D-12099 Berlin, Tel. 030/6946320

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