Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Heft 1 - 2003

„Zählen gegen die Angst – Zwang oder Psychose“

Multimodale Therapie am Beispiel eines zwangsgestörten Jugendlichen.

E. Bergheim-Geyer, B. Kader, W. Rick

Wenn Sie diesen Beitrag lesen, vergessen Sie für kurze Zeit Wartelisten, Aufnahmedruck, Krankenkassenverhandlungen über Verweildauern.

Wir haben dieses Beispiel des zwangsgestörten Alex ausgesucht, weil wir meinen, dass hier multimodale Therapie, nämlich Körpertherapie, Musiktherapie und tiefenpsychologisch analytische Gesprächstherapie unter Einbeziehung der Familie sinnvoll zum Wohle des Patienten eingesetzt wurde.

Bei Alex findet sich die Aufnahmediagnose Zwangsstörung mit Überwiegen von Zwangshandlungen (F42.1 ICD-10, bzw. 300.3 nach DSM-IV).

Differentialdiagnostisch in Erwägung war zu ziehen: 1.) Asperger Syndrom (ICD-10: F84.5) mit Beeinträchtigung in der sozialen Interaktion sowie eingeschränkten Stereotypien. Nicht zu dieser Diagnose passt jedoch das Fehlen einer extrem introvertierten Haltung des jungen Patienten, im Gegenteil war stets Blickkontakt da in Form von Hilferufen und deutliches Reagieren auf seine Umwelt, wenn auch in der Form der Angstabwehr durch Zwänge. 2.) Schizotype Störung (F21), jedoch sprach dagegen die affektive Erreichbarkeit sowie das Fehlen von Halluzinationen und wahnähnlichen Ideen sowie die Differenziertheit des Denkens und Sprechens, die der Jugendliche im Laufe der Therapie zeigt. Insgesamt zeigte die Entwicklung während der Therapie zu Kontaktfähigkeit, Lebensfreude und gefühlsmäßiger Resonanz eine Bestätigung der Aufnahmediagnose der Zwangsstörung.

Alex ist noch nicht 15 Jahre alt, als er nach mehreren anderen Therapieversuchen zur ambulanten Vorstellung kommt. Er ist zu diesem Zeitpunkt das einzige Kind seiner Mutter, lebt bei der leiblichen Mutter und dem Stiefvater, die vor drei Jahren geheiratet haben. Es ist beabsichtigt, dass Alex vom Stiefvater adoptiert wird. Alex ist mit seiner Mutter zusammen vor drei Jahren aus Russland nach Deutschland gekommen ohne ein Wort Deutsch zu sprechen, also im Alter von 12 Jahren. Mutter und Stiefvater hatten sich in Moskau kennen gelernt. Der Stiefvater ist Offizier der Bundeswehr, die Mutter war Offizier bei der Sowjetarmee. Die Mutter war schon seit Jahren von dem leiblichen Vater getrennt, Alex selbst ist bei den Großeltern mütterlicherseits aufgewachsen, zusammen mit einem gleichaltrigen Cousin. Auch die Großeltern ms waren Ärzte im Militärdienst der Sowjetunion. Gemeinsam mit den beiden Töchtern und deren Kinder wohnte die Großfamilie in einer komfortablen Moskauer Wohnung. Die Berufwahl der beiden Töchter wurde von den Eltern bestimmt, also von den Großeltern Alex. Sie wurden zu Fremdsprachenkorrespondentinnen innerhalb der Armee ausgebildet. Beide Töchter wurden während der Berufsausbildung, bzw. kurz nach deren Abschluss, schwanger, was von den Großeltern extrem unerwünscht war. Um den beruflichen Werdegang der Töchter nicht zu gefährden, wurde nach der Geburt der beiden fast gleichaltrigen Söhne die Situation so geregelt, dass Alex’ Mutter verpflichtet wurde, beide Kinder zu stillen, damit die andere Tochter ihre Berufausbildung abschließen konnte. Alex’ Mutter berichtet noch im Nachhinein von der Qual, beide Kinder an ihre Brust nehmen zu müssen in der von der Großmutter vorgeschriebenen begrenzten Zeit unter massiven hygienischen Vorkehrungen, wie weißem Kittel und sonstigen Sauberkeitsvorschriften. Nach der vorgegebenen Zeit wurden ihr die Kinder wieder weggenommen und sie selbst ging ihrer Berufstätigkeit nach.

Alex Vater wird von der Mutter als auffällig beschrieben. Er habe stundenlang gebraucht, um seine Schuhe zu binden, habe oft vor sich hingestarrt und in sich hinein gelauscht, habe wenig von der Familie wahrgenommen. Sie hätten als Paar auch nie die Möglichkeit gehabt, zusammen zu leben. Wenn sie zusammen gewesen seien, dann habe es Streit gegeben, weil sie ihn als unverlässlich und um sich selbst kreisend erlebt habe. Sie hätten nie eine eigene Wohnung gehabt. Als Alex etwa sechs Monate alt war, wurde seine Mutter ins Ausland versetzt und sah ihn nur noch in großen Abständen. Alex wuchs in Folge dessen zusammen mit dem Cousin bei den Großeltern auf. Die Versetzung der Mutter brachte es mit sich, dass es nur noch unregelmäßige Kontakte mit dem Sohn gab, in immer längeren Abständen. Die Mutter berichtet retrospektiv von einer strikten Sauberkeitserziehung des Jungen und extremer Bakterienfurcht durch die Großeltern, eine Erziehung, die sie selbst auch durchlebt hat.

Kurz nacheinander starben die Großeltern als Alex 11 Jahre alt war. Zu diesem Zeitpunkt musste die Mutter, so formuliert sie es, Alex „übernehmen“. Schon früher hatte die Schwester ihren eigenen Sohn aus der elterlichen Familie herausgenommen und mit ihrem Mann und dem Kind sich verselbständigt. Alex Mutter jedoch fühlte sich durch ihre eigenen Eltern im Stich gelassen, fühlte sich massiv überfordert durch die Übernahme des Kindes, zu dem sie keine gewachsene, positive Beziehung hatte.

Der Vater von Alex habe auch seinen Sohn nur selten gesehen, wenn, dann habe er ihn mitgenommen auf Militärspielplätze. Dort sei es immer wieder zu Unfällen gekommen, so zu einem Milzriss im Alter von 4 Jahren und zu verschiedenen Schädel-Hirn-Traumata. Bei diesem Bericht durch die Mutter gibt es viel Raum für Phantasien der analytisch denkenden Therapeuten.

Über die Zeit, die Alex und seine Mutter alleine miteinander verbracht haben, wird wenig berichtet. Die Mutter selbst bezeichnet diese Phase als extrem schwierig, zumal sie einherging mit einer beruflichen Verunsicherung. In diese Zeit fällt dann das Kennenlernen des jetzigen Paares, das Überwechseln nach Deutschland, in ein Land, dessen Sprache Mutter und Sohn nicht beherrschen. Die sprachliche Kommunikation des Paares findet auf Englisch statt. In Deutschland gelingt es Alex schneller als der Mutter, die fremde Sprache zu erlernen. Er erweist sich als verbal begabt.

Nach einer anfänglichen Beschulung in der Hauptschule muss er wegen des zunehmenden Eskalieren seines Verhaltens unter dem Einfluss der Zwangsrituale umgeschult werden auf eine L-Schule. Diese bedeutet eine Kränkung für die leistungsorientierte Mutter. Auch in der L-Schule zeigt Alex ein massiv auffälliges Verhalten, so dass es letztendlich auf Druck der Schule zur Kontaktaufnahme mit der Klinik kommt.

Symptomatik zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme:

Nach Angaben der Schule ist Alex „unkonzentriert, fahrig, übernervös, geistesabwesend, pedantisch und unkreativ“. Nach Angaben der Eltern brauche er extrem lange, um eine Tätigkeit zu erlernen, bzw. auszuführen. Gelerntes sei nach wenigen Stunden wieder vergessen, z. B. mit Messer und Gabel zu essen. Feinmotorisch und in der Koordination sei er auffällig. Arbeiten im Hause erledige er langsam, pedantisch, aber falsch, bzw. unvollständig, z. B. den Tisch decken. Er habe keinerlei Interessen, Hobbys, könne Gesprächen nicht folgen, könne keine Zusammenhänge erkennen. Er schlafe unruhig und sehr wenig. Nach der Schule sei er oft müde, so dass er sich hinlegen müsse. Er sei leicht ablenkbar und schaue ständig auf die Uhr und aus dem Fenster.

In der Schule ist Alex Außenseiter, zeigt jedoch deutlich durch verstärkt auffälliges Verhalten sein Bedürfnis nach Kontakten mit Gleichaltrigen, deren „Befehle“ er erfüllt, um so von ihnen auch nur wahrgenommen zu werden.

Das Leben würde bestimmt von seinen Ritualen und Zwängen, wie etwa massives Spielen mit Wasser auf der Toilette und im Bad, sowie dadurch bedingte lange Aufenthalte im Bad, bzw. beim Toilettengang. In der Schule sei der Waschraum seinetwegen abgeschlossen worden, da er dort nicht mehr habe weggehen wollen. Außerdem habe er angefangen zu zählen, zähle oft stundenlang, bis die Mutter ihn unterbreche, oft mit Gewalt. Auch Aufstehen und Anziehen gehe nur mit Unterstützung der Mutter, sie müsse massiven Druck auf ihn ausüben, um einen geregelten Tagesablauf zu verschaffen. Auffällig und sehr nervig sei seine Langsamkeit, für die kleine Familie belastend aufgrund der beengten Wohnsituation, 2 Zimmer, Bad und Küche, sei sein stundenlanger Aufenthalt auf der Toilette oder im Bad, wenn man ihn lasse, putze er sich dort die Zähne bis sie bluten würden, wasche ununterbrochen sein Genitale, unterbreche diese Tätigkeit nur auf massiven Druck mit Gewaltanwendung, auch Schläge mit dem Gürtel seien dann notwendig. Er habe ein schlechtes Benehmen beim Essen, schlinge in sich hinein oder esse ganz langsam. Er komme Aufforderungen nicht nach, halte sich auch nicht an Regeln.

Diagnostik zum Zeitpunkt der Aufnahme:

Bei Alex handelt es sich körperlich um einen leptosomen Jungen in ausreichendem Allgemeinzustand und Ernährungszustand. Auffällig ist seine gebeugte Haltung, es hat den Eindruck, als ob er in der Mitte des Körpers nach vorne abknicke. Er macht sich deutlich kleiner, als er ist. Gesicht und Mimik wirken weitaus kindlicher, als es einem fast 15-jährigen ansteht. Alex hat eine außerordentlich lebendige und deutliche Augensprache, nimmt Augenkontakt auf. Beim Erstkontakt redet er wenig, zeigt bei allen Bewegungen eine starke Verlangsamung. Es macht den Eindruck, als ob er immer wieder gedanklich abschalte und sich ausklinke.

Durchgeführte Psychodiagnostik:

1.) das Ergebnis des Satzergänzungstests, für den er mehr als 2 Stunden benötigte.
Auffällig ist seine doch erstaunlich gute sprachliche Begabung und die fast fehlerfreie Schrift, die sehr penibel wirkt. Es ist zu bedenken, dass die Mutter mit dem Sohn russisch spricht, Alex mit dem Stiefvater teilweise englisch, bzw. deutsch, in der Schule deutsch. Es ist noch zu sagen, dass die Mutter ihm überhaupt nicht zutraute, dass er mit dem Fragebogen zurecht käme und dies auch in Alex Gegenwart mehrfach betonte.

Erster Scenotest: Hier nimmt Alex anfänglich nur einige wenige Bauklötze aus dem angebotenen Material, legt 5 weit davon aneinander. Es wird deutlich, wie massiv Alex zu diesem Zeitpunkt sich von der lebendigen Welt abgewandt hat. Auch für diesen Aufbau braucht er unendlich lange Zeit, hockt oft daneben und ist nicht „da“.

Im Mann-Zeichen-Test malt er stereotyp immer wieder die gleiche Gestalt, die ihm vom Gesicht her erstaunlich ähnlich ist. Gleichzeitig spürt man durch die Starrheit der Darstellung und die Kastenförmigkeit des Körpers deutlich, das in sich selbst eingesperrt sein des Jugendlichen.

Im projektiven Test „Familie in Tieren“ malt er nur den Stiefvater und diesen in einen Bär verzaubert. Weder sich noch die Mutter stellt er dar. Er sagt dazu, dass der Bär ein gutes Tier sei. Wie sich in der Ambivalenz der Mutter gegenüber im Satzergänzungstest zeigt, ist anzunehmen, dass Alex sich und die Mutter zum Selbstschutz aus dieser Darstellung ausblendet. Wie in den Familiengesprächen sehr schnell erkennbar wurde, gibt es zum Zeitpunkt der Aufnahme massive aggressive körperliche Attacken gegen den Sohn, Schläge mit dem Gürtel, aggressive Durchbrüche, wie Alex sie wohl auch von seinen Großeltern gewöhnt war. Mit massivem Zwang und Druck versuchte die Mutter, Alex in ein normales Leben hineinzuführen, nach außen die heile Welt aufrecht zu erhalten, innerhalb des familiären Ablaufs konnte sie aus ihrer eigenen Struktur und Hilflosigkeit heraus nur Kontrolle und Zwang gegenüber dem Sohn ausüben, um ihn zu einem in ihren Augen normalem Kind zu erziehen. Der einzige Gegenpart zu diesem mit Sicherheit für Alex bedrückenden Agieren der Mutter war der Stiefvater, der letztendlich das repressive Verhalten nicht nur nicht unterstützen wollte, sondern auch dagegen steuerte.

Auf die Diskussion des Leistungstests möchte ich in diesem Zusammenhang verzichten. Die Tests ergaben im nonverbalen Bereich einen durchschnittlichen IQ, war er jedoch aufgrund der Schwere der Erkrankung nur rudimentär durchführbar.

Kurze Zusammenfassung:

1. Aus der Familiengeschichte bis zurück zu den Großeltern mütterlicherseits angegeben, gibt es eine massive familiäre Komponente bezüglich der Zwangserkrankung.
2. Alex hat eine Erziehung erfahren, die ausgesprochen autoritär, hart und abstrakt war und spontane Impulse unterdrückte.
3. Alex hat schon früh Schwierigkeiten mit der motorischen Integration gezeigt, insbesondere im Vergleich mit dem gleichaltrigen Cousin, wie die Mutter berichtet.
4. Alex hat nie „genug“ bekommen auf irgend einer Stufe seiner Entwicklung: Nicht in der oralen Phase durch eine gelungene Symbiose mit der Mutter (die Mutter selbst war noch in der Position der Tochter, musste das Kind sehr bald abgeben, bzw. gleichzeitig noch die Oralität des Cousins stillen), noch in der analen Phase, die gestört wurde durch die, wie berichtet, sehr rigide Sauberkeitserziehung der Großeltern, noch in der praegenitalen und genitalen Phase, in der er massive Umbrüche seiner äußeren Lebensumstände sowie Enttäuschung und Ablehnung durch die Mutter, auf der anderen Seite Anklammerung und Kontrolle.
   Zum Zeitpunkt der Aufnahme war Alex noch deutlich auf die anale Phase fixiert. Während des stationären Aufenthaltes lebte er seine unbefriedigten Bedürfnisse nach Wasserspielen und Kotschmieren stark aus. Es wurden jedoch auch die Abwehrmechanismen der genitalen Sexualität erkennbar, mit stundenlangem zwanghaften Waschen des Penis, bis hin zur Verletzung des Gliedes.
5. Eine Beziehung zwischen den Zwängen und Ängsten ist evident. Die Zwangshandlung zur Angstbewältigung, in diesem Fall der Angst vor der übermächtigen Mutter, die ein Kleinkind will, keinen penisbesetzten Jugendlichen, die Angst vor dem Erwachsenwerden, die Angst vor der eigenen männlichen Welt: der Penis muss geschrubbt werden, bis er abfällt. Zählen hilft gegen die Angst, das Symptom reduziert die Angst. Alex hat magische Zahlen, die er auch malen kann, auch das Malen hilft gegen die Angst. Später im Lauf der Therapie malt Alex diesen Vorgang in sehr eindeutiger Weise.

In unserem Therapiekonzept waren folgende Elemente enthalten:

Begleitende medikamentöse Therapie, psychotherapeutische Einzel- und Familiengespräche, Maltherapie, Reittherapie, psychomotorische Übungsbehandlung, Ergotherapie, sowie Körper- und Musiktherapie. Eigentlich müsste hier explizit auch aufgeführt werden - mindestens gleichrangig - die pädagogische Arbeit, die auf den Stationen durch die Erzieherinnen und Krankenpflegerinnen geleistet wurden. Hier verlangte Alex eine intensive Arbeit, die zu beschreiben verdient hätte, eine eigene ausführliche Schilderung zu bekommen.

Medikamentöse Therapie:

Während des langen Aufenthalts erwies sich die medikamentöse Behandlung mit Clomipramin als nicht erfolgreich. Ebenso zeigte sich eine geringe Ansprechbarkeit auf Fluoxetin. Letztendlich am besten reagierte der junge Patient auf Pipamperon-Saft sowie Thioridazin. Hierunter lösten sich die Angst- und Spannungszustände am besten, sodass dies auch als Entlassungsmedikation angesetzt wurde.

Alle hier während des Aufenthaltes erhobenen neurologischen und somatischen Befunde (Kernspin, EEG, EKG, Laborbefunde, etc.) lagen während der gesamten Behandlung im Normbereich.

Alex war insgesamt 21 Monate in der Klinik. Er erlebte hier seinen 16ten Geburtstag, in der Zeit erlebte er erneut seine gesamte Entwicklung, fast von der Embryonalzeit über die frühe Säuglingsphase, die anale Phase mit Kotschmieren und Einnässen und die beginnende Pubertät mit lustvoller Entdeckung seiner eigenen Genitalität. Er durfte regredieren in diese frühe Zeit, es wurde ausgehalten, dass er diese Verhaltensweisen zeigte, gleichzeitig konnte in den Einzel- und Familiengesprächen vieles an Wut, Angst, auch Todesphantasien frei gesetzt werden. Insbesondere hatte auch die Mutter ihren Platz in der Familientherapie, sie konnte ihre Vergiftungsängste bezüglich des Sohnes äußern, ihre Todeswünsche „Ich wollte, er wäre tot. Ich wollte, du (der Sohn) würdest sterben.“ Parallel dazu steht die Äußerung Alex’, dass er Angst habe, dass alles zu Ende sei, Angst davor, dass die Mutter sterbe.

Das Scenobild aus dieser Zeit zeigt die zunehmende Fokussierung auf offene, altersgemäße Aggressionen gegen die Mutter, unterstützt von der männlichen Welt und damit der Identifikation mit der männlichen Welt. Er sperrt die Kuh ein, hält sie auf Distanz durch das aggressive Krokodil.

Während des Beginns des stationären Aufenthalts war die Mutter schwanger geworden aus der zweiten Ehe. Im August 1998 kam Alex Schwester zur Welt. Hierdurch wurden sowohl die Mutter, als auch Alex gefühlsmäßig dichter an die nicht gelebte Nähe miteinander und die nicht gelungene Symbiose herangeführt. Dies führte bei der Mutter zu erheblichem depressivem Erleben bis hin zu dem Gedanken „Ich will nicht mehr leben“. Es kamen Schuldgefühle hoch, in denen sie sich als Versagerin empfand, aber natürlich auch die Aggressivität uns gegenüber, die in wir ihren Augen die besseren Eltern zu sein schienen. Gleichzeitig wurde noch einmal deutlich im Umgang mit dem Kleinkind, wie schwer es ihr fällt, sich von den zwanghaften, kontrollierenden Mechanismen auch bei diesem Kind zu lösen. Nur dieses Kind hat das Gegengewicht in einem präsenten Vater, etwas was Alex nie zur Verfügung stand.

Elemente der Körpertherapie (B.Kader):

In der Klinik arbeiten wir in der Körpertherapie schwerpunktmäßig an Bewusstmachen, Wiedererleben und Ausdrücken von Gefühlen und tiefsitzenden Emotionen. Körpertherapie hat dabei einen Vorteil: Wir dürfen berühren, nicht nur mit Worten, sondern auch psychisch. Das ergibt einen sehr direkten Zugang zum Patienten. Oft löst eine winzige Geste alte Spannungen und Erinnerungen, Emotionen werden freigesetzt, Tränen können sich lösen. Der Körper selbst speichert Erfahrungen, Traumatisierungen, abgespaltete Anteile, Wünsche, Sehnsüchte. Jeder Mensch hat seine eigene Körpersprache, seine ausdrucksstarken Gesten, Mimik, Blicke, die so viel über seine Art in der Welt zu stehen ausdrücken. Daran arbeiten die Körpertherapeutin und Alex z.B. vor dem körpergroßen Spiegel, mit Zeichnungen, Fotos, Rollenspiel; immer mit dem Ziel einer differenzierten Selbstwahrnehmung und Korrekturmöglichkeit.

Alex begegnet der Körpertherapeutin als 15-jähriger Junge mit tiefgebeugter Haltung und abgewandtem Blick. Er wirkt dünn am Körper, auch die Gliedmaßen sind extrem dünn und lang. Er wirkt autistisch, verstrickt ins eigene Zählen, lässt sich zählend vorwärts schieben, von Schritt zu Schritt, von Türschwelle zu Treppenstufe, von Treppenstufe zur nächsten Türschwelle. Die Berührung beim Schieben verrät eine total verhärtete Muskulatur im Rücken, Nacken, Becken und in den Beinen. Alex leitet die Körpertherapeutin. Er drückt über seine Wünsche eine ungeheuere Sehnsucht nach Entlastung, Entkrampfung und Erlösung aus. „Ich will meine Ruhe haben“. Er baut seine enge Höhle mit vielen Matratzen, Kissen, Decken so dicht, dass die Körpertherapeutin sich Sorgen machen muss, ob ihm Raum und Luft zum Atmen beleibt. Alex zieht sich zurück – spricht von lebendig und tot sein zugleich, so als müsse er sich neu entscheiden, geboren zu werden. Er sucht Bedenkzeit, Auszeit, Pause. In diesen Stunden der Erholung zählt er nicht. Er lässt seine Symptomatik an der Türschwelle zurück und nimmt sie wieder auf beim Hinausgehen. Alex hat Zeit, lässt sich Zeit, die Körpertherapeutin gibt ihm Zeit für diese Pausen; die Körpertherapeutin ist einfach im Raum anwesend ohne Forderung, ohne Erwartung, ohne Druck. Das gibt Sicherheit, Vertrauen, Nähe. Alex braucht starke Reize, legt sich tief unter schwere Matratzen, beginnt sich dabei zu spüren. Die Auflösung der Starre beginnt. Die Verkrampfung löst sich in einem langen Prozess über viele Wochen und Monate.

Bis es eines Tages Alex langweilig zu werden scheint. Er hat Sehnsucht, jemanden einzuladen in seine Hütte, wünscht sich einen konkreten, etwa gleichaltrigen Mitpatienten, einen „Freund“. In dieser Zeit beginnt er auch auf Station seine ersten vorsichtigen „Beziehungen“ zu knüpfen. Er beginnt ebenfalls sich der Körpertherapeutin mitzuteilen. Berichtet von seinen schwarz-weiß Versionen vom guten und schlechten Menschen, von seiner „teuflischen“ und von seiner „weißen Seele“. Er verlässt jetzt zum Teil seine Höhle, um mit großem Papier zu malen. Dann gibt es erneut Rückzüge. Momente von Kontaktverweigerung. „Ich bin müde, ich will mich ausruhen“. Stagnation. Alex geht diese Wege immer wieder. Die Körpertherapeutin folgt ihm. Sie will keinen Druck machen, ihn nicht zwingen.

Die Zeit vergeht. Alex scheint sich auf eine lange Zeit in der Klinik in der totalen Versorgung einzurichten. Die Wut der Zorn der Mitarbeiter steigt. Hält Alex alle zum Narren? Auch die Körpertherapeutin erlebt in der Körpertherapie Unmut und Unwohlsein. Hier weichen Sympathie, Mitgefühl und Verständnis. Es wächst Ablehnung und Antipathie. Die Körpertherapeutin drückt diese Gefühle Alex gegenüber aus, zieht sich etwas zurück, erinnert sich, dass es neben diesem Jungen, der so viel Raum im Klinikalltag eingenommen hat, noch weitere Patienten gibt, die ihrer Zuwendung bedürfen. Alex hat in seinem bisherigen Leben nicht gelernt, sich selbstbewusst und widerständig zu entscheiden. Die Körpertherapeutin appelliert das erste Mal an Alex Eigenverantwortung, auf ihr Kontakt- und Therapieangebot einzugehen oder nicht. Die Körpertherapeutin ist nicht mehr bereit, auf den zählenden Alex zu warten, sondern teilt ihm mit, dass er seine Zeit bei ihr haben kann, wenn er selbst kommt. Alex kommt ohne zu zählen 20 Minuten verspätet zur Körpertherapeutin und arbeitet für den Rest der Stunde sehr konzentriert an seiner Körperwahrnehmung, seiner Atmung, seiner Körperspannung. Alex beginnt zu verhandeln. Wenn er 20 Minuten arbeitet, darf er dann 20 Minuten ausruhen? Die Körpertherapeutin willigt ein, sie macht Vorgaben, bestimmt die Übungsabfolge. Alex beginnt, Freude am Arbeiten zu bekommen. „Wir turnen“, seine Atmung wird freier, die Körperspannung kann abgebaut werden, immer im Wechsel von Anstrengung und Ausruhen, Anspannung und Entspannung, möglichst rhythmisch wiederholend. Es war ein genaues Abwägen nötig zwischen Freilassen und Druck ausüben ein Balanceakt in jeder Sitzung. In der Endphase arbeitet die Körpertherapeutin mit Alex vor dem Spiegel mit Selbstbild und Selbstwahrnehmung, mit der Aufrichtung der Wirbelsäule, der Überwindung der Schwerkraft; dem eigenen Standpunkt sowohl psychisch als auch im übertragenen Sinn. Alex beginnt, sich nach außen darzustellen mit kleinen Rollenspielen, selbst getextetem Gesang und zuletzt sich mit Haltung, Aussehen und Wirkung des jungen Mannes auseinander zu setzen, der ihm im Spiegelbild begegnet. Die anfänglich stark gebeugte Haltung richtet sich auf, der Kopf wird frei. Alex ist für das Neue interessiert und neugierig geworden.

Jede Stunde beginnt mit einem Schritt der Eigen-Wahrnehmung, mit der Frage „Was brauche ich heute?“. Hier setzt Ich-Stärkung durch kleine Schritte ein. „Wo will ich heute arbeiten?“, der Wahl des Raumes, der Materialien. Alex wählt Ruhe oder Aktion oder beides im Wechsel. Langsam nimmt er Hürde um Hürde, die Angst vor dem Erwachsenenwerden reduziert sich in kleinen Schritten.

Jetzt noch einige methodische Schritte während des Therapieverlaufs:

Die Körpertherapeutin arbeitet anfangs mit Hilfe von Übungen aus der Sensorischen Integration zur Eigenwahrnehmung. Alex entdeckt seinen Körper Stück für Stück neu, z.B. die Hände durch Eincremen, die Füße durch Fußmassage, den Rücken durch Massage, Berührung mit Bällen, Gewichten, Rollen, etc.

Aus dem Bereich der Atemtherapie leitet die Körpertherapeutin Alex an, verschiedene Dehnübungen, Wahrnehmungsübungen für die eigene Atmung zu machen. In besonderes angespannten Momenten hatte Alex sich angewöhnt, eine lange Zeit die Luft anzuhalten. Der Schwerpunkt der Körpertherapeutin lag darauf, ihn zum Ausatmen zu bringen. Ausatmen bedeutet Loslassen, Entspannung, Auflösen von Verhärtungen. Und das war ja nötig.

Wenn die Körpertherapeutin mit Alex „turnte“ handelte es sich um einfache Übungen aus der Psychomotorik, z.B. Überkreuzübungen zum Ausbau nicht aufgegebener Reflexe im Laufe seiner motorischen Entwicklung als Kleinkind.

Besondere Wahrnehmungsübungen aus dem Bereich der Feldenkreis-Arbeit haben Alex langsam Spannungen abbauen lassen. Die Bewegungen sind so klein, aber so wirkungsvoll, wenn sie mit Bewusstsein und innerer Wachsamkeit ausgeführt werden.

Die Ansätze der Bio-Energetik sind hilfreich für den Ausdruck angestauter Aggressionen, ermöglichen ein Ausagieren im geschützten therapeutischen Rahmen. So kommt Alex eines Tages, will seine Wut ausdrücken auf die Mutter, schlägt mit dem Tennisschläger auf Matratzen und wirft mit Bällen. Er erfährt, dass er seine Gefühle äußern darf, ohne bestraft zu werden, dass er sich nicht im Chaos und in der Auflösung verliert, dass er sich nicht zurückziehen muss, solche heftigen Impulse berechtigt sind. Er erfährt Bestätigung, Anerkennung und Schämen dafür und entwickelt Vertrauen in seine eigene Körperkraft.

Die Arbeit mit Alex hatte auch viele humorvolle Aspekte, besonders im Rollenspiel: So stieg er um Mitternacht als Vampir aus seiner selbstgebauten Gruft; spielte im Krimi „Toter Mann im Kleiderschrank“; sprach von sich als dem schlafenden Bären. Viel zu lachen gab es, als er sich bemühte der Körpertherapeutin einige russische Vokabeln beizubringen und sie sich nicht sofort als Sprachgenie erwies. In einer sehr eindrucksvollen Stunde spielte er „schaukelndes Riesenbaby“ und „schöner großer junger Mann“ im Wechsel. Treffender hätte sein Konflikt zwischen beiden Elementen, der Regression und der Ablösung nicht ausgedrückt werden können.

Alex hat es geschafft, über die Schwelle zu treten und in kleinen Ansätzen zu erfahren, dass Erwachsenwerden nicht Auflösung und Vernichtung, nicht Abhängigkeit und Druck, sondern Neuanfang und Ermutigung bedeuten kann: Hoffentlich in Richtung auf ein erwachsenes Leben im Gleichgewicht von seelischer Gesundheit.

Elemente der Musiktherapie (W.Rick):

Setting

Im Rahmen seines Klinikaufenthaltes wurde mit Alex eine Musiktherapie durchgeführt. Als Therapieziele der Behandlung wurden genannt:

• nonverbaler Ausdruck von Gefühlen
• Beziehungsaufbau zu einer männlichen Bezugsperson
• Aggressionsabbau
• Anknüpfen an kreative Ressourcen des Patienten

Während Alex’ Aufenthalt kam es zu 38 Musiktherapie-Einheiten. Die weitaus meisten Sitzungen waren Einzelstunden, ein Versuch ihn in eine Gruppe zu integrieren scheiterte an der Schwere seiner Verhaltensauffälligkeit.

Die ersten Begegnungen

Die ersten Sitzungen waren geprägt durch massives Zwangsverhalten Alex’. Der Weg hinunter in den Musiktherapieraum war für ihn mit so vielen Hindernissen bestückt, dass oft 30 Minuten vergingen bis wir am Ziel waren und uns an die Musik wagen konnten. Aber auch dann war das Zählen eine manchmal kaum zu überwindende Barriere für Alex.

In dieser Phase schien es dem Musiktherapeuten wichtig, nach kreativen Möglichkeiten zu suchen die Angstbarriere zu öffnen oder zu umgehen.

Dieses Sein lassen oder Zulassen ermöglichte es Alex Vertrauen aufzubauen und Kontakt zuzulassen und dann auch musikalisch zu arbeiten.

Die erste Musik oder Wege aus dem Zählen

Während einer Zählkanonade Alex’, in der er zu Beginn der Stunde geflüchtet war, kam dem Musiktherapeuten die Idee, für ihn diese Zwangshandlung zu übernehmen, indem er den Zählrhythmus mit einem Instrument und einem klaren Metrum aufnahm und weiterführte.

Das gleichbleibende Metrum schien Alex Sicherheit zu geben und der warme Klang der Trommel hüllte ihn ein, sodass Alex loslassen und sich auf ein neues Tun einlassen konnte.

Alex begab sich in einen „Raum“, der für ihn neu war, aber damit auch unbelastet durch Vergangenes. Gelingt es die Tür zu diesem Raum aufzustoßen, können sich neue Erfahrungsmöglichkeiten einstellen.

Die ersten musikalischen Schritte waren noch sehr durch seine Zwanghaftigkeit geprägt. Eine sehr geringe Anzahl von Tönen und ein Stakkato Rhythmus erinnern fast noch an das Zählen selbst. Erst im Laufe der Zeit konnte der Patient sich auch auf anderer musikalischen Ebene bewegen, sein Tonmaterial erweitern und auch rhythmisch vielfältiger werden.

Alex setzte auch seine Stimme ein, zuerst noch seinem Zählen sehr ähnlich, doch mit der Zeit immer lockerer, spielerischer, bis sein Stimmgebrauch zu einem „wirklichen Singen“ wurde. Hieran fand Alex so viel Gefallen, dass es zu einem der Hauptbestandteile der gemeinsamen Sitzungen wurde.

Aggressionen

Eine Erfahrung die Alex machte war, dass er seine Aggressionen auch anders und zielgerichteter ausdrücken konnte als durch das aggressive Zählen. Dies wurde deutlich in einer Phase der offenen Ablehnung durch die Mutter, in der es ihm sehr schlecht ging und es ihm gelang, dies in der Musik zum Ausdruck zu bringen.

Zuerst noch zurückhaltend, tastend, wie weit er sich vorwagen kann, später dann lustvoller und befreiter, bearbeitete er heftig das von ihm ausgesuchte Schlagwerk, eine Rahmentrommel mit Schellen und eine kleine Pauke.

Es war deutlich eine Intensitätssteigerung in Alex’ Spiel zu erkennen. Erst bewegte er sich noch in einem allgemein bekannten Rhythmus, später befreite er sich auch davon und gestaltete sein Spiel improvisierend und emotional besetzt.

Irgendwo in der Mitte setzte er nochmals ein „Noch einmal ganz deutlicher“ hinzu und drückte damit eindringlich aus was er von seiner Situation hielt. Am Ende kam es dann zu einem kleinen Duell um den letzten Ton, den der Musiktherapeut ihm dann gerne überließ.

In der anschließenden Reflexion konnte Alex deutlich sagen, das er zählt, damit sich jemand um ihn kümmert, dass er nicht entlassen werden will weil er nicht nach Hause will, da er mit seinen Eltern, besonders mit seiner Mutter, nicht klarkommt. Gegen sie richtete sich vor allem seine Wut beim Trommeln.

Die Phase des Singens

Wie in den anderen Therapiebereichen und auf der Station konnten auch in der Musiktherapie die durchlebten Entwicklungsphasen Alex’ deutlich nachvollzogen werden, die Phase der Pubertät, des sich Auflehnens, des in Frage Stellens und der Neuorientierung. In dieser Zeit entdeckte Alex das Singen. Er kam in Kontakt mit Musik und Texten, die ihn offenbar beeindruckten und seine innere Befindlichkeit zum Ausdruck bringen konnten. Er beschäftigte sich so intensiv damit, dass er die Texte bald auswendig konnte, Texte, die sich mit unterdrückter und deformierter Persönlichkeit beschäftigen, in denen sich der Patient mit seiner eigenen Geschichte wiederfinden konnte, aber auch Texte, in denen es um Gewalt und Macht ging, bei denen Alex, selbst ein Kind mit Gewalterfahrung, seine verdrängten und abgespalteten Ängste und Phantasien ausgedrückt fand. Durch das gemeinsame Spielen und Singen dieser Stücke und Texte erhielt Alex die Möglichkeit, seine Erfahrungen in geschütztem Rahmen noch einmal zu erleben und zu bearbeiten.

Das Krokodil Gienna

Einen wichtigen Teil seines Lebens hatte Alex abgespalten: Seine Kindheit in Russland.

Glücklicherweise kannte der Musiktherapeut die Melodie eines russischen Kinderliedes und hatte es auch in kyrillischem Text vorliegen. So kam ihm die Idee, dieses Lied mit Alex zu bearbeiten. Tatsächlich erinnerte er sich nach mehrmaligem Vorspielen an dieses Lied und an die Zusammenhänge, in denen er es gehört hatte. Es wurde dann über eine längere Phase Begleiter in den Therapiestunden. Erst gelang es Alex nur stockend und mit vielen Wiederholungen das Lied durchzusingen, es entstand der Eindruck eines inneren Kampfes, der sich bei ihm abspielte. Irgendwann wurde sein Singen flüssiger, ruhiger und Alex sang das Lied recht sicher und selbstverständlich. Er hatte eine beachtliche Integrationsleistung erbracht, wieder Kontakt aufgenommen zu einem wichtigen Teil seiner Kindheit.

Fazit

Alex fand im musikalischen Tun neue Ausdrucksmöglichkeiten für sein inneres Erleben und konnte sich auf dieser unbelasteten Ebene freier bewegen und neue Erfahrungen, vor allem auch positive Erfahrungen mit sich selbst machen. Das Singen hat Alex beibehalten, und er hat sich eine Gitarre besorgt, mit dem Ziel, darauf spielen zu lernen.

Gesamtresümee:

Gegen Ende der Therapie begann Alex sich abzugrenzen, er wollte nicht mehr an den Wochenenden nach Hause fahren, konnte dies auch zunehmend gegen den Widerstand der Mutter durchsetzen. Er äußerte den Wunsch, nicht mehr nach Hause zurückkehren zu wollen, und hier setzt ein weitere Aspekt multimodaler Therapie ein, nämlich eine gelungene Kooperation mit der Jugendhilfe. Ungeachtet des hohen Tagessatzes gelang es den zuständigen Jugendamtsmitarbeitern eine Jugendhilfeeinrichtung zu finden, die Alex Verselbständigung optimal förderte. Gleichzeitig entdeckte Alex die anderen Gleichaltrigen, fing an, altersgemäß rumzualbern, seinen Witz und Charme zu entdecken, seine Kreativität einzusetzen, auch auf alberne Art, wie es nur einmal pubertierende Jugendliche tun. Alex konnte von seinen Zwangsritualen lassen, wenn sie auch nicht ganz verschwunden waren, erlernte das Gitarre spielen und äußerte den Berufwunsch, einer von den „Böhse Onkelz“ zu werden. Er wurde selbstbewusst, zeigte seine ganze Sensibilität im Umgang mit anderen, spürte Stimmungen, konnte auf sie eingehen. All dies zeigte sich auch in seiner äußeren Haltung. Er ging gerade, aufrechter, ein Jugendlicher mit zunehmend männlicher Stimme und Interesse an Mädchen.

Aber dies ist kein Märchen und infolgedessen geht es leider auch nicht ganz gut aus. Vordergründig aus Kostengründen, aber daran können wir nach der Vorgeschichte nicht so recht glauben, nahmen die Eltern Alex nach etwas mehr als einem halben Jahr aus der Einrichtung heraus, gegen seinen eigenen Willen. Ambulante Gespräche fanden dann noch weiter statt auf Wunsch von Alex. Der Therapeutin berichtet er über von ihm so empfundene aggressive Übergriffe der Mutter gegen seine kleine Stiefschwester. In dieser Zeit beendete er auch die L-Schule, wollte dann, bevor er zu den „Böhse Onkelz“ ging, eine Gärtner- oder Schreinerausbildung machen. Noch einmal fand ein Gespräch mit den Eltern statt. Leider konnte kein russisch sprechender Psychotherapeut für die Mutter gefunden werden. Leider war sie zu diesem Zeitpunkt auch zu keinerlei Anbindung bereit. Es war offenbar ein Status erreicht, mit einem erträglichen Leidensdruck und ausreichender Kontrollmöglichkeit. Mehr Freiheit konnten wir Alex nicht verschaffen. Den Rest muss er selbst erreichen im Laufe seiner Reifung.

Literatur (Auszug):

Nissen G., Zwanghafte Funktionsstörung und Zwangssymptome im Kindes- und Jugendalter, Psycho 24, Nr. 11, 1998
Freud S., Charakter- und Analerotik, Gesammelte Werke, Band 8, 1908
Rappaport J.L., The boy, who couldn’t stop, Washington, Experience and Treatment of Obsessive Compulsive Disorders, New York 1989
Zaudig Michael, Hauke Walter, Heger Ulrich, Hrsg, Die Zwangsstörung, Diagnostik und Therapie, Stuttgart Schattauer Verlag 1998
Die Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie, Kapitel Zwangsstörungen F.42

Anschrift der Verfasser:

Dr. E. Bergheim-Geyer, B. Kader, W. Rick
DRK Fachklinik für Bad Neuenahr für Kinder- und Jugendpsychiatrie Psychotherapie/Psychosomatik