Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und PsychotherapieHeft 1 - 2003"Vom Zappelphilipp zum Junkie?"
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| Temperamentvoller Mensch Borderline-Persönlichkeitsstörung Narzisstische Persönlichkeit Explosiv-impulsive Persönlichkeitsstörung Ängstlich-vermeidende Persönlichkeit (-sstörung) Polytoxikomanie |
Die Entwicklungspsychopathologie hat sich neben Genetik und Neurobiologie zur Grundlagenwissenschaft der klinischen Kinder- und Jugendpsychiatrie entwickelt (Resch, 1998, Petermann, 1998). Interessanterweise ist der Bereich hyperkinetischer und aufmerksamkeitsgestörter Kinder und Jugendlicher ohne Suchtstörungen sowohl in Studien als auch in den theoretischen Entwicklungsmodellen überrepräsentiert und vor allem durch wissenschaftliche Befunde viel klarer abgesichert als dies andere Problemkonstellationen sind. Studien zu drogenbenutzenden Hyperkinetikern oder ADHS-Patienten in Drogentherapieeinrichtungen (je nach Blickwinkel) sind in den letzten Jahren allmählich dazugekommen. Innerhalb der Entwicklungspsychologie ist das Bewältigen von Entwicklungsaufgaben, d.h. zeitlich relativ eng definierter und typischerweise auftretender sozialer und biologischer Herausforderungen wie Laufenlernen, Einschulung, Pubertät etc. ein zentraler Faktor. Dass die bio-psychosoziale Entwicklung bei jedem wie auch immer beeinträchtigten Menschen weitergeht, ist für alle TherapeutInnen deutlich, die auch noch so schwere Fälle von aufmerksamkeitsgestörten Patientinnen und Patienten betreuen. Tempo und Intensität der Fortschritte bzw. auch psychische und körperliche Anfälligkeit für Rückschritte sind jedoch inter- und intraindividuell höchst unterschiedlich. Entwicklung ist in diesem Zusammenhang somit einerseits innerhalb einer Psychopathologie möglich, aber auch trotz dieser, gerade wegen ihr und selbstredend auch nach einem erfolgreich behandelten pathologischen Prozess.
Auch die jeweiligen Phasen der gesamtfamiliären Entwicklung, d.h. die eheliche Beziehung, die Geschwisterreihe, Trennung, Scheidung und Reorganisation sowie psychische und körperliche Erkrankungen anderer Familienmitglieder sind bei der ganzheitlichen Beurteilung differenziert zu erfassen und insbesondere bei der langfristigen Therapieplanung von hoher Bedeutung.
Für den Bereich der Aufmerksamkeitsstörungen werden weltweit als häufigste Komorbidität (Übersicht siehe Tab. 2) die Störungen des Sozialverhaltens (Aggressivität, Delinquenz, Regelübertretungen aller Art, Dealen, etc.) und umschriebene Entwicklungsstörungen wie Legasthenie oder sensorische Integrationsstörungen genannt. Emotionale Störungen werden ebenso wie geschickt verborgene Suchtstörungen am ehesten durch die Diagnostiker übersehen.
Der scheinbar unaufhaltbare weltweite Massenkonsum von illegalisierten und legalisierten Substanzen trägt das seinige dazu bei, die Situation adoleszenter ADS-Betroffener zu erschweren. Auf wissenschaftlicher Ebene gibt es nur wenige mittelfristige oder Langzeitstudien bei Jugendlichen mit gleichzeitig bestehenden psychischen Störungen (vgl. Biederman et al., 1997, s. Tab.3).
| Langzeitverlauf ohne Therapie: Ca. 20% Delinquenz Ca. 25% Drogenkonsum Ca. 30% weitere psychiatrische Störungen Ca. 25% völlig unauffälliger Verlauf Langzeitverlauf mit Therapie: Ca. 60 % unauffälliger Verlauf Ca. 10% Delinquenz Ca. 20% psychiatrische Komorbidität Ca. 20% Suchtproblematik |
Dementsprechend gibt es noch zu wenig therapeutisch wichtige Kenntnisse der Risikogruppen und überhaupt über die Auswirkungen von Prävention und Therapie (Grilo et al., 1995). Viele Ansätze bewegen sich im Einzelfallbereich. Unbestritten ist jedoch die erhebliche klinische Bedeutung von Suchterkrankungen im Bereich der adoleszenten Aufmerksamkeitsdefizitsyndrome (Horner und Scheibe, 1997; Fergusson und Horwood, 1997).
Trotz langer Forschung zu Typen des ADS gibt es noch keine international anerkannte Unterklassifikation dieser Störungsgruppe. So stellt die Internationale Klassifikation der Krankheiten mit dem Kapitel V (Psychische Störungen) und im besonderen für die jüngere Altersstufe das Multiaxiale Klassifikationsschema für psychische Störungen im Kindes- und Jugendalter (MAS; Remschmidt und Schmidt, 1994) weiterhin die orientierende, wenn auch interdisziplinär und therapeutisch nicht ganz befriedigende Klassifikationsgrundlage dar. Das gemeinsame Auftreten von ADHS und Suchtstörungen wird klassifikatorisch als doppeltes Problem auf der ersten Achse gesehen. Je nach Verlauf der Gesamtproblematik kann das ADS oder die Suchtstörung im Vordergrund stehen. Im klinischen Alltag der ADHS-Patienten finden sich immer wieder typische Problemkonstellationen (s. Tab. 4), die gehäuft auftreten und sehr unterschiedlich angegangen werden müssen.
| ADS & Teilleistungstörungen & Depression & Cannabismissbrauch ADS & Tics & Aggressivität & Mischkonsum ADS & Sozialphobie & Depression & Alkohol ADS & Dissozialität & Delinquenz & Polytoxikomanie ADS & hohe Intelligenz & Kreativität & workoholic |
Die Ausbildung einer eigenständigen Suchtstörung bis hin zur wahllosen Polytoxikomanie gilt als eine wahrscheinliche Entwicklungsmöglichkeit von ADS-Patienten, besonders wenn die Hyperimpulsivität, die ständige Suche nach Neuem und mangelnde familiäre Unterstützung die Entwicklung belasten. Ohne interdisziplinäre Therapie sieht die Prognose eher schlecht aus. Ungünstigerweise entfaltet die regelmäßige Einnahme eines Suchtmittels zusätzlich zur bestehenden ADHS-Problematik eine unheilvolle Eigendynamik.
Als Formen des Drogenkonsums bei ADS finden sich Selbstmedikation, impulsive Exploration und soziale Integration in Randgruppen als häufige Motivationen zum Konsum. Hier stellt sich dann nach genügend langem und intensivem Drogenkonsum vordergründig das Bild des drogenabhängigen Kiffers, Trinkers oder Junkies dar, während im Hintergrund die chronifizierte Aufmerksamkeits-, Hyperaktivitäts- und Impulsivitätsstörung das Grundproblem darstellt. Der Konsum von Haschisch in seinen diversen Formen stellt den wichtigsten Themenkomplex der Drogenproblematik dar. Bei keiner anderen Substanz wirken sich fachliche Forschungsdefizite im Bereich der Entwicklungspsychopathologie und Jugendpsychiatrie, unterschiedliche transgenerationale Erfahrungen und unklare politische Rahmenbedingungen so verwirrend aus.
Die schlicht unbeantwortbare und zunächst bizarr wirkende Fragenkonstellation, was wann für wen in welcher Menge wie lange und warum wo illegal und/oder gefährlich ist, bestimmt das tägliche Erleben junger Menschen. Die öffentlich geführte Legalisierungsdiskussion (je nach Menge, Alter, Gebrauch, etc.) ist gerade für Jugendliche mit ADS wenig geeignet, Vertrauen in die offiziellen Instanzen zu fördern. Interessanterweise berichten hyperkinetische und aufmerksamkeitsgestörte Jugendliche im Gegensatz zu ihren sonst gesunden Alters- und Konsumgenossen in vielen klinischen Interviews über eine starke Beruhigung der Hypermotorik und gleichzeitige relative Konzentrationssteigerung. Da diese nur von flüchtiger Dauer ist und selten in schulisch oder beruflich sinnvolle Aktivität umgesetzt wird, ergibt sich der Teufelskreis aus Dosissteigerung und weiterem Konsum anderer Substanzen.
Während Früherkennung und Erstdiagnostik hyperkinetischer Störungen die Domäne der ambulanten Kinder- und Jugendpsychiatrie sind, sind Diagnostik und Behandlung der schweren und chronifizierten Formen dieser Störungsgruppe eine wichtige Aufgabe der stationären Jugendpsychiatrie und zunehmend auch der Erwachsenenpsychiatrie. Meist sind zum Zeitpunkt einer stationären Aufnahmebedürftigkeit die sekundären Komplikationen vor allem im psychosozialen Bereich oder die vielfältigen komorbiden Störungen so in den Vordergrund gerückt, dass eine Konzentration auf das zugrundeliegende ADS-Geschehen erschwert ist. Ohne eine adäquate Behandlung dieser Basisstörung lassen sich aber dissoziale, depressive oder dependente Verhaltensweisen kaum nachhaltig behandeln.
Die Grundlage jeglichen stationären Therapieansatzes bildet ein integrierter multidisziplinärer Therapieplan. Dies ist bei ggf. umfangreich vorbehandelten Patienten mit komplizierten ADS-Verläufen von besonderer Wichtigkeit. Multidisziplinäres Handeln erfordert bei komorbid aufmerksamkeitsgestörten Menschen, die therapeutische Teams und den einzelnen Behandler immer wieder positiv oder negativ überraschen können, einen ständigen fachlichen Austauschprozess, der sich auf mehrere Ebenen bezieht. Durch eine regelmäßige "Abarbeitung" typischer Beobachtungs- und Entscheidungsprozesse ohne Auslassung von Teilschritten, können je nach Fortschritt oder Rückschritt Entwicklungsstand des Kindes oder Jugendlichen bekannte oder neu auftretende Problembereiche bearbeitet werden. Die gerade bei Suchtpatienten immer wieder auftauchenden scheinbar dramatischen akuten Krisen lassen sich so eher eindämmen.
Es empfiehlt sich ein Vorgehen, das zumindest folgende Abläufe regelhaft als Standard berücksichtigt:
Mit einem derartigen Vorgehen lassen sich einerseits neu auftretende Problembereiche wie z.B. der Schulwechsel oder die fast immer als problematisch erlebte aufkommende Sexualität in der Pubertät erfassen.
Auch wenn ohne individuell geplante Pharmakotherapie kein wirklicher Behandlungserfolg bei chronifiziertem ADS zu erwarten ist, obliegt es doch eindeutig der verhaltens- und lösungsorientierten Psychotherapie, langfristig die vielfältigen Problemkonstellationen im individuellen, familiären und sozialen Rahmen so aufzuarbeiten, dass retrospektiv-biographische, gegenwartsorientiert-alltagsrelevante und zukunftsorientierte Aspekte integriert werden (s. Tab. 5).
Selbstverständlich bildet auch bei chronisch mehrfach belasteten ADS-Patienten mit Suchtstörungen in jedem Alter die individuelle Pharmakotherapie einen wichtigen Baustein der Gesamtbehandlung. Neben der seit nun fast 80 Jahren in vielen multizentrischen Studien nachgewiesenen Wirksamkeit von Methylphenidat (aktuell sehr eindrucksvoll: MTC, 2000) stellen die lang wirksamen Formen von Methylphenidat und insbesondere Kombinationen mit atypischen Neuroleptika wie Risperidon in niedrigster Dosierung (0,25 mg - 1 mg pro Tag) sehr wichtige Erweiterungen der therapeutischen Möglichkeiten im komplizierten jugendlichen Einzelfall dar. Diese biologischen Überlegungen haben selbstverständlich nur in einem integrierten Gesamttherapieplan Platz und niemals als isolierte Einzelmaßnahme ggf. sogar ohne eingehende Diagnostik. Trotz einer wegen des potentiell abhängigkeitsfördernden Potential der Stimulantien vorhanden Skepsis, empfehlen wiederholte wissenschaftliche Studien die Gabe von Methylphenidat auch bei ADS-Patienten mit Suchtmittelabusus (siehe z. B. Horner et al., 1997). Genaue Überwachung und sehr sorgfältige Kontrollen sind selbstverständlich in besonderer Weise einzuhalten.
Es entsteht ein vielfältiges Bild von möglichen innovativen und multidisziplinären Aufgabenstellungen für alle therapeutischen Berufe. Zum einen ist Risikogruppenerkennung z. B. bei Kindern von Suchtkranken, Frühgeborenen, Traumaopfern oder Legasthenikern und begleitende Betreuung dieser Klientel vonnöten, des weiteren frühzeitige Studien an diesen und anderen speziellen Populationen. Die Integration von klinisch erfahrenen Therapeuten aller wichtigen Disziplinen in die Primärprävention bzw. Früherkennung könnte den interdisziplinären Gesamtinformationsstand verbessern.
Ohne eine kontinuierliche öffentliche Diskussion und Information erreichen aber alle diese Ansätze nur die Spitze des Eisberges. Von einem breiten interdisziplinären Screening im Bereich der ADHS-Störungsgruppe und damit einem wichtigen Beitrag zur Suchtprävention sind wir leider noch weit entfernt.
Dr. med. Oliver Bilke
Ltd. Arzt Bereich Jugendpsychiatrie
Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Littenheid (CH)
Tel. 071 / 929 60 60
E-Mail: o.bilke@littenheid.ch
Internet: www.littenheid.ch