Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Heft 3 - 2001

Kaus-Ulrich Oehler

1. Einleitung:
Das Krankheits- und Erscheinungsbild der Epilepsie hat die Menschen aller geschichtlichen Epochen stets sehr beeindruckt und auch oft in Angst und Schrecken versetzt. Es kam zu zahllosen mystischen Attribuierungen, die durch den jeweiligen Zeitgeist geprägt waren. Die Bezeichnung stammt aus dem Griechischen Epilambanein und bedeutet soviel wie ergriffen oder überwältigt werden.
Im Corpus hippocraticum wurde sie sehr sachlich als eine Krankheit natürlicher cerebraler Ursache beschrieben, jedoch schien auch Hippokrates bezüglich der natürlichen Ursache Zweifel gehabt zu haben, nannte er sie jedoch heilige Krankheit. Im späteren lateinischen Schriftgut wurde dies als Morbus sacer über viele Jahrhunderte fortgesetzt.

Auch der Autor war als Medizinstudent durch den ersten beobachteten Grand-mal-Anfall mehr beeindruckt, als durch den ersten schweren Herzinfarkt, obwohl letzterer bezüglich der prognosis quoad vitam sicherlich gefährlicher war. In der heutigen Gesellschaft bestehen gegenüber Epilepsien größere Vorurteile als gegenüber anderen vergleichbar belastenden Erkrankungen. Die Arbeit mit Selbsthilfegruppen zeigt, dass eine Vielzahl der psychosozialen Belastungsfaktoren sich weniger aus den krankheits-spezifischen Beeinträchtigungen des Patienten selbst, sondern aus vorurteils-geprägten Fehleinschätzungen der Gesellschaft ergibt.

Durch die zunehmende Spezialisierung im medizinischen Wissenschaftsbereich hat sich in diesem Jahrhundert die Psychiatrie und Neurologie auseinanderentwickelt. Trotz intensiver interdisziplinärer Diskussionen haben die beiden Fächer eine Eigenständigkeit erreicht. Die Epilepsien werden heute überwiegend von Neurologen und Neuropädiatern behandelt. Psychiater und Kinder- und Jugendpsychiater werden in der Praxis nur konsiliarisch hinzugezogen.
Anlässlich einer Untersuchung der Gesellschaft für Epilepsieforschung der Epilepsieklinik Kidron in Bielefeld (Fischbach et al 1999) zeigte sich, dass die psychosozialen Probleme bei Kindern mit Epilepsien aus Sicht der Eltern oft gleichwertig in vielen Fällen sogar bedeutsamer eingestuft wurden, als die Behandlung der Epilepsie selbst. Bei einer Fragebogenuntersuchung zur Erwartung der Krankheitsbewältigung wurden Schwerpunkte in der Reihenfolge der subjektiv erlebten Bedeutung angegeben: (Abb. 1)

Erwartung der Krankheitsbewältigung nach subjektiv erlebter Bedeutung Unruhe und Unkonzentriertheit Herabgesetzte körperliche und/oder psychische Belastbarkeit Integrationsprobleme in Schule und Kindergarten Familiäre Belastungen und Einschränkungen

Abbildung 1

Das Ergebnis dieser Befragung zeigt, dass die Probleme, die Eltern epilepsiekranker Kinder benennen, maßgeschneidert für den therapeutischen Alltag des Kinder- und Jugendpsychiaters sind.

In diesem Zusammenhang ist bedeutsam, dass epilepsiekranken Kindern nur in seltenen Ausnahmefällen zum Krankengut eines Kinder- und Jugendpsychiaters gehören. In der genannten Studie wurde angegeben, dass über 50 % der epilepsiekranken Kinder eine Aufmerksamkeitsstörung haben, die sich durch ein stationäres Behandlungskonzept deutlich bessern ließ. Nachuntersuchungen ergaben jedoch, dass sich diese Problematik durch unzureichende oder fehlende Möglichkeiten der weiteren Behandlung wieder deutlich verschlechtert hatte. Damit verbindet sich das Problem der Überforderung und der herabgesetzten Belastbarkeit, aus der sich oft eine Außenseitenproblematik entwickelt. Dieses ist einerseits durch die kognitive und emotionale Überforderung der Kinder in den spezifischen Situationen bedingt, andererseits auch durch häufige krankheitsbedingte Schulfehlzeiten.

Die persönlichen Beobachtungen des Autors in eigener kinder- und jugendpsychiatrischer Praxis decken sich dabei im wesentlichen mit der in der Literatur angegebenen Problematik, dass zwar die Rate allgemeiner kognitiver Störungen beträchtlich erhöht ist, jedoch die überwiegende Mehrzahl der epilepsiekranken Kinder über eine Intelligenz verfügt, die dem Durchschnitt der allgemeinen Bevölkerung entspricht.

Der Autor kann dies durch seine praktische Arbeit bestätigen, da jedes epilepsiekranke Kind einer kinder- und jugend-psychiatrischen Diagnostik und einer psychologischen Untersuchung zugeführt wird. Bei letzterer wird über den K-ABC oder den HAWIK-R die intellektuelle Leistungsfähigkeit bestimmt. Daher sehen wir, dass epilepsiekranke Kinder aufgrund der genannten Probleme seltener ein Leistungsniveau erreichen, welches der zugrundeliegenden Intelligenz entspricht. Häufig werden epilepsiekranke Kinder an andere Schulen mit niederem Bildungsangebot verwiesen. Diese Schulwechsel lassen sich in häufigen Fällen weder durch das Anfallsleiden selbst noch durch die zugrundeliegende Intelligenz erklären, sondern sind durch die genannten psychosozialen Faktoren bedingt.

Dieses Phänomen wird von Epileptologen immer wieder beschrieben und genannt. In Epilepsiekliniken wie z. B. der Epilepsieklinik Kidron-Bielefeld und dem Epilepsiezentrum Kork sind z. B. in Person von Herrn Fischbach und Herrn Mayer (1999) hervorragende Psychologen tätig, die diese Aspekte aufgreifen und sehr positive therapeutische Konzepte erarbeiten. Entsprechende Veröffentlichungen erfolgten in den Epilepsieblättern 1 und 3/99. Es wird in diesen Veröffentlichungen angegeben, dass man für die betroffenen Kinder mehr tun muss und dass die großen Probleme nach Klinikentlassung auftreten. In der genannten Literatur besteht jedoch kein Hinweis darauf, dass es ein ganzes Fachgebiet, nämlich die Kinder- und Jugendpsychiatrie gibt, dessen ureigene Aufgabe es ist, gerade diese Probleme aufzugreifen und zu behandeln.
Wer soll helfen, schulische Fehlplatzierungen zu vermeiden, familien- und einzeltherapeutische Konzepte erarbeiten, wenn nicht der Kinder- und Jugendpsychiater?
Zunächst einmal soll darauf hingewiesen werden, dass es sich bei der Epilepsie nicht um ein seltenes Phänomen handelt: (Abb. 2).

Häufigkeitsverteilungen 10 % aller Gesunden haben im EEG Zeichen einer gesteigerten neuronalen Erregungsbereitschaft 0,5 % bis 1 % der Bevölkerung leiden an Epilepsie Zwei Drittel aller Epilepsien beginnen vor dem 10. Lebensjahr

Abbildung 2

Damit sind Epilepsien eine der häufigsten neuropsychiatrischen Krankheitsbilder im Kindes- und Jugendalter. Wenn 57 % der Eltern einer klinischen Stichprobe epilepsiekranker Kinder angeben, dass Aufmerksamkeitsstörungen das häufigste Problem der Krankheitsbewältigung sind und wenn die Behandlung einer Aufmerksamkeitsstörung sich nach wie vor nach dem klinischen Bild und nicht nach der immer noch nicht sicher bewiesenen Genese der Erkrankung zu richten hat, stellt sich die Frage, warum diese Kinder nicht einer fachkompetenten kinder- und jugend-psychiatrischen Behandlung unterzogen werden. So ist nach der Literatur und nach der persönlichen Erfahrung des Autors eine Behandlung mit Methylphenidat bei einer bekannten Epilepsie, auch wenn diese mit Antikonvulsiva behandelt wird, ein therapeutisches Vorgehen, welches besonderer Überwachung und Kontrolle bedarf. Keinesfalls ist jedoch eine Kontraindikation gegeben (Krause, 2000).

Auch die bei Aufmerksamkeitsstörungen üblichen verhaltenstherapeutischen Therapieprogramme, insbesondere das am erfolgversprechendste Elterntraining ist aus Sicht des Autors bei epilepsiekranken Kindern mit einer Aufmerksamkeitsstörung nicht contraindiziert. Selbiges gilt für die Behandlung von Angststörungen und Depressionen, die in der gleichen genannten Studie mit einer Häufigkeit von ca. 20 % angegeben werden.

Aus kinder- und jugendpsychiatrischer Sicht stellt sich weiterhin die Frage, welche Bedeutung ein subklinischer Rolando-Sharp-wave-Fokus im Sinne einer benignen fokalen Epilepsie hat (Abb. 4).

Abbildung 4

Weiterhin ist die Frage zu diskutieren, inwieweit 3/sec.-Spike-wave-Muster oder temporale Sharp-and-slow-wave-Poten-tiale, die einer subklinischen Absencen-Epilepsie entsprechen könnten, im Sinne eines Störfeuer die kognitive Entwicklung des betroffenen Kindes und Jugendlichen beeinträchtigen. Diese Fragestellung ergab sich, da in dem eigenen Patientengut benigne fokale Epilepsien auffällig häufig mit Teilleistungsstörungen oder Aufmerksamkeitsstörungen verbunden waren. Die Terminologie der benignen fokalen Epilepsie mag aus epileptologischer Sicht sinnvoll sein, da sich die klinischen und elektroenzepha-lographischen Epilepsiephänomene zum Jugend- und Erwachsenenalter verlieren. Als Kinder- und Jugendpsychiater hat man mit der Benignität gewisse Probleme, wenn man weiß, dass die schweren Verlaufsformen wie das Landau-Kleffner-Syndrom und Pseudo-Lennox-Syndrom regelhaft zur Demenz führen und auch die leichtesten Ausprägungen der bereits schon genannten Rolando-Epilepsien mit einer hohen Rate an Teilleistungsstörungen verbunden sind.

Neuere Studien gehen bezüglich der Diagnostik hier sehr differenziert vor. Es werden die kognitiven Funktionen mit EEG-Monitoring untersucht. Es lassen sich dabei nicht nur die klassischen Intelligenzteste einsetzen, sondern es müssen spezifische Verfahren entwickelt werden, die kognitive Leistungsdefizite in Korrelation mit paroxysmalen EEG-Veränderungen bringen können. Dabei sind Studien z. B. von Binny (1997) aus dem Maudsley-Krankenhaus so differenziert, dass sie nicht nur topographische Unterschiede erfassen, sondern auch differenzieren, ob die paroxysmale EEG-Veränderung bei Präsentation des entsprechenden Items oder der Respons auftrat.

In diesen Studien konnten eindeutige lokalisatorische Beeinträchtigungen in Korrelation mit den paroxysmalen EEG-Veränderungen nachgewiesen werden, so dass insgesamt Hinweise dafür bestehen, dass die paroxysmalen EEG-Veränderungen durchaus als Störfeuer gesehen werden können. So zeigen sich deutliche Beeinträchtigungen im sprachlichen Bereich, wenn der Rolandofokus im Bereich des rezeptiven oder expressiven Sprachzentrums lag und es fanden sich visuelle räumliche Beeinträchtigungen bei einem rechtsseitigen Rolandofokus.
Weiterhin konnten unter Therapie mit Sultiam deutliche Verbesserungen kurzzeitig und auch in der Langzeitwirkung gesehen werden.

2. Methode
Die im folgenden angegebenen Häufigkeitsangaben entsprechen dem eigenen Krankengut einer neurologisch-psychiatrischen und kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis. Es handelt sich hier nicht um eine, nach streng wissenschaftlichen Kriterien angelegte prospektive Studie, sondern um eine erweiterte Kasuistik, die Probleme beschreiben soll, die in der Praxis sehr häufig gesehen werden. Es bedarf sicherlich weiterer klinischer Studien, um die hier angesprochenen Hypothesen wissenschaftlich zu belegen. Die aufgeführten Patienten entsprechen dem Krankengut der letzten dreier Jahre (1997 bis 1999). Aus diesem Krankengut ergaben sich 18 Patienten, die wegen einer Epilepsie und Verhaltensauffälligkeiten vorgestellt wurden. Diese 18 Patienten erfüllten neben der Epilepsie die klinischen Kriterien einer Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung. (Abb. 3)

Epilepsie und Aufmerksamkeitsstörungen 18 Patienten (6 bis 16 Jahre) 12 Absencen mit pyknoleptischem Verlauf 4 Temoralepilepsien 2 Impulsiv-petit-mal

Abbildung 3

Die 12 Patienten mit Absencen-Epilepsie und die 2 Patienten mit Impulsiv-petit-mal waren auf Valproat eingestellt und in dem genannten Zeitraum anfallsfrei.
Die 4 Patienten mit psychomotorischen Anfällen waren auf Carbamazepin eingestellt. 2 Patienten waren anfallsfrei, 2 hatten nach optimaler Carbamazepineinstellung noch gelegentliche psycho-motorische Anfälle, die klinisch tolerabel waren.
Alle 18 Patienten wurden kinder- und jugendpsychiatrisch behandelt und gleichzeitig auf Methylphenidat eingestellt in einer Dosierung von 0,5 bis 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht.

Weiterhin wurden 21 Patienten mit Aufmerksamkeitsstörung behandelt, die keinen oder nur mangelnden Respons auf Methylphenidat hatten und enzephalographisch einen eindeutigen Rolando-sharp-wave-Fokus aufwiesen. Diese wurden auf Sultiam eingestellt und erreichten Sultiamblutspiegel zwischen 4 und 8 ug/ml. Davon waren 7 Patienten weiterhin auf Methylphenidat eingestellt, hatten jedoch nur eine leichte Verbesserung der Aufmerksamkeitsstörung. Weiterhin gehörten zu dieser Gruppe 9 Patienten, die keinen Respons auf Methylphenidat zeigten. 5 Patienten hatten eine kognitive Störung, die nicht durch eine Aufmerksamkeitsstörung oder andere kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankungen erklärt werden konnte.

Die aufgeführten Patienten wurden jeweils vor Einstellung auf Methylphenidat bzw. Sultiam psychologisch untersucht. Es wurde daher in allen Fällen der K-ABC durchgeführt. Es erfolgte eine Verlaufsbeobachtung. Dabei wurde das Urteil der Eltern und der Lehrer eingeholt. Weiterhin wurden die Kinder nach einem Vierteljahr und nach einem Jahr erneut mit dem K-ABC untersucht. Im folgenden wurde als erfolgreicher Therapieverlauf gekennzeichnet, wenn nach einem Jahr in der Zusammenschau der klinischen und psychologischen Befunde die Therapie als sinnvoll erachtet wurde und fortgesetzt wurde.

3. Ergebnisse:
Von den 18 Patienten, die neben der Epilepsie die klinischen Kriterien einer Aktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung erfüllten, besserten sich 12 auf Einstellung mit Methylphenidat klinisch deutlich, so dass die Methylphenidatmedikation belassen wurde. Dabei konnte bei den 12 Patienten mit einer Absencen-Epilepsie eine Verbesserung bei 9 Patienten erreicht werden. Bei den 4 Patienten mit psychomotorischen Anfällen besserten sich 2 und von den 2 Patienten mit Impulsiv-petitmal 1. Bei 2 Patienten aus der Gruppe der Absencen-Epilepsie kam es zu einer Vermehrung der HSA im EEG und zu gelegentlichen Absencen, die durch Erhöhung des Valproats wieder anfallsfrei wurden. < Die 21 Patienten mit fehlendem oder mangelndem Respons auf Methylphenidat und enzephalographisch eindeutigem Rolando-sharp-wave-Fokus reagierten auf eine Einstellung von Sultiam wie folgt: Von den 7 Patienten, die weiterhin auf Methylphenidat eingestellt waren, hatten nach zusätzlicher Einstellung auf Sultiam 3 eine Verbesserung der Aufmerksamkeitsstörung. 4 Patienten zeigten auf Sultiam keine Verbesserungen, so dass sie anschließend nur mit Methylphenidat behandelt wurden. Von 9 Patienten, die keine Respons auf Methylphenidat zeigten, konnten 3 erfolgreich mit Sultiam behandelt werden. 6 sprachen nicht auf Sultiam an. 5 Patienten hatten eine kognitive Störung, die nicht durch eine Aufmerksamkeitsstörung oder andere kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankungen erklärt werden konnte. Bei diesen 5 Patienten kam es zu einer Sanierung des Rolando-Sharp-wave-Fokus in allen Fällen. Bei 2 Patienten kam es zu einer Besserung der Konzentrationsfähigkeit und der kognitiven Leistungsschwierigkeiten. Bei 3 Patienten ergaben sich keine Verbesserungen1 so dass Sultiam wieder abgesetzt wurde (Abb. 9-12).

Rolando-Fokus ohne klinische Symptomatik Keine Therapie

Abbildung 9

7 Patienten mit unzureichendem Response auf Methylphenidat Nach Behandlung mit Sultiam: bei 3 Patienten Verbesserung der Aufmerksamkeitsstörung bei 4 Patienten kein Erfolg

Abbildung 10

9 Patienten ohne Methylphenidat Response Nach Behandlung mit Sultiam: bei 3 Patienten Verbesserung der Aufmerksamkeitsstörung bei 4 Patienten kein Erfolg

Abbildung 11

5 Patienten mit kognitiven Problemen ohne Aufmerksamkeitsstörung Nach Behandlung mit Sultiam: bei 2 Patienten Verbesserung der kognitiven Störung bei 3 Patienten kein Erfolg

Abbildung 12

Diskussion:
Es besteht eine hohe Komorbidität zwischen Epilepsien und Aufmerksamkeitsstörungen. Aus den Ergebnissen ist keinesfalls eine Kontraindikation für die Gabe von Methylphenidat bei einer Komorbidität von Epilepsie und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen abzuleiten. Empfehlenswert ist ein langsames Einschleichen des Methylphenidats sowie ein engmaschiges EEG-Monitoring. Die Erfahrungen des Autors werden durch neuere Literatur bestätigt (Krause 2000). Wenn ein Rolando-Sharp-wave-Fokus eine Zufallsbeobachtung ist und nicht mit eindeutigen, testpsychologisch fassbaren kognitiven Beeinträchtigungen oder Teilleistungen einhergeht, ist bezüglich einer antikonvulsiven Therapie Zurückhaltung geboten. Wenn ein Rolandofokus im Zusammenhang mit einer Aufmerksamkeitsstörung gesehen wird, sollte zunächst die Aufmerksamkeitsstörung z. B. durch Elterntraining und medikamentös mit Methylphenidat behandelt werden. Bleibt der Behandlungserfolg deutlich hinter den Erwartungen zurück, ist eine alternative oder zusätzliche antikonvulsive Behandlung z. B. mit Sultiam anzustreben. Bei kognitiven Problemen, die nicht durch eine Aufmerksamkeitsstörung oder eine andere kinder- und jugendpsychiatrische Erkrankung zu erklären ist, sollte primär eine antikonvulsive Therapie erfolgen (Abb. 5-8).

Rolando-Fokus und Aufmerksamkeitssstörung Behandlung: Psychotherapie (VT oder Elterntraining) Methylphenidat

Abbildung 5

Rolando-Fokus und Aufmerksamkeitsstörung ohne Response auf VT und Methylphenidat Behandlung: Sultiam

Abbildung 6

Rolando-Fokus und kognitive Probleme ohne weitere Klinik Behandlung: Sultiam

Abbildung 7

21 Patienten mit Rolando-Fokus und Einstellung auf Sultiam 7 Patienten mit unzureichendem Response auf Methylphenidat 9 Patienten ohne Methylphenidat Response 5 Patienten mit kognitiven Problemen ohne Aufmerksamkeitsstörung

Abbildung 8

Als Therapiedauer sollte den Eltern zunächst ein Jahr anempfohlen werden. Dann ist durch Anamnese und psychologische Diagnostik kritisch abzuwägen, inwieweit die Therapie fortgesetzt werden soll oder nicht. Die Sanierung des Rolandofokus kann in aller Regel erwartet werden. Eine Schlafableitung ist zu empfehlen, um ein ESES-Syndrom nicht zu übersehen.

Zusammenfassend ist zu bemerken, dass die Epileptologie ein wichtiges Gebiet in der Kinder- und Jugendpsychiatrie darstellt. Einerseits haben die klassischen Epilepsien eine sehr hohe Komorbidität mit kinder- und jugendpsychiatrischen Krankheitsbildern. Die Aufmerksamkeitsstörungen wurden wegen der Häufigkeitsverteilung hier besonders hervorgehoben. Das größte Problem epilepsiekranker Kinder ist die soziale Integration. Diese wird sehr häufig durch die Nichtbehandlung der kinder- und jugendpsychiatrischen Komponente des Krankheitsbildes nur unzureichend erreicht. Andererseits wird die Bedeutung kryptogener Epilepsien bezüglich der Entwicklung von Lernstörungen und Aufmerksamkeitsstörungen unterschätzt und zu wenig einer kausalen Therapie zugeführt. Hier werden die betroffenen Kinder in der Regel kinder- und jugendpsychiatrisch gut, jedoch epileptologisch nur unzureichend behandelt. Da es sich bei den Epilepsien um eine der häufigsten neuropsychiatrischen Krankheitsbilder handelt und diese zu zwei Drittel vor dem 10. Lebensjahr beginnen und somit zum Krankengut des Kinder- und Jugendpsychiaters gehören, möchte der Autor auffordern, sich intensiver den interdisziplinären Aspekten dieses Krankheitsbildes anzunehmen.

Referat zur Arbeitsgruppe auf der Jahrestagung des BKJPP am 22.06.2000 in Berlin
Erschienen in Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie, 2001, Heft 3, Seite 31 - 42

Literatur:

Binnie C.C.: Kognitive Effects of subclinical discharges, Neurophysiol. Clin. 1996; 26 (3): 138-142 H. Fischbach: Psychosoziale Probleme bei Kindern mit Epilepsie, welchen Nutzen hat ein Klinikaufenthalt? Epilepsieblätter August 1999, Jahrgang 12, Nr. 2, Seite 46 ff

Gross-Tsur V.: Epilepsy and Attention-Deficit-Hyperactivity-Disor der: Is Methylphenidate save and effective? Journal J. Pädiatr.1997, Apr.; 130 (4): 670-4

Krause, K.-H., Krause, J.: Ist Methylphenidat bei Komorbidität von Epilepsie und Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung contraindiziert oder nicht? , Aktuelle Neurologie, Band 27, März 2000, S.72-77

Maier, H.: Teilleistungsstörungen bei Kindern und Jugendlichen mit Epilepsie, Anmerkung zu einem neuropsychologischen Konstrukt, Epilepsieblätter Mai 1999, 5. 21 ff.

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