Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Heft 4 - 2003

Die Folgen einer liberalisierten Drogenpolitik auf die klinische Jugendpsychiatrie - Die Schweizer "Vier-Säulen-Politik"

Oliver Bilke

Einleitung

Seit einigen Jahren ist die Politik der Schweiz im Bereich der Drogen bei Jugendlichen trotz der vorhandenen erheblichen kantonalen Unterschiede bundesweit in den Grundsätzen vereinheitlicht.

Im Prinzip der sog. „vier Säulen“ sind Prävention und Früherkennung (1. Säule), Beratung und Therapie (2. Säule), Schadensverminderung und Überlebenshilfe (3. Säule) sowie Repression (4. Säule) als gemeinsame Ansätze festgelegt. In der gesellschaftlichen Diskussion gibt es dagegen vielseitige Ansätze und entsprechende „Wahrheiten“, je nach Rezeption des Suchtproblems in Medien, Jugendkultur, Forschung, Politik, Klinik oder Familie.

In der öffentlichen Wahrnehmung wird die Drogenthematik oft ausschnittsweise und nicht in seiner komplexen Interdependenz betrachtet. Einzelne, scheinbar fassbare Phänomene wie Heroin-Tote am Zürcher Hauptbahnhof, Kokain in der „Schickeria“ an der „Goldküste“, die jährlich bis zu eine Million Techno-Freunde anziehende Street-Parade am Zürcher See-Becken, betrunkene Punks in Fußgängerzonen oder offen Cannabis rauchende Schüler, Militärpersonen oder auch Eltern sind Beispiele hierfür.

Aufgrund diverser politischer, sozialer und wirtschaftlicher Faktoren hat sich die Schweiz im letzten Jahrzehnt zu einem der Haupt-Konsum – und Handelsorte illegaler Drogen in Europa entwickelt und auch der Gebrauch legalisierter Drogen steigt bei Jugendlichen kontinuierlich (Schweizer Fachstelle für Alkohol- und andere Drogenprobleme, 2002).

Spezifische Konstellationen der „vier Säulen“

Jede der vier Säulen hat ihre eigene grundsätzliche Bedeutung für die ambulante und stationäre Kinder- und Jugendpsychiatrie, zumeist als wertvolle Rahmensetzung, zum Teil aber auch als klinikferne Priorisierung von Ressourcen. Anhand der vier Bereiche lassen sich spezifische fachliche Problemstellungen herausarbeiten.

Globalziele der ersten Säule sind z.B. im Rahmen eines stets aktualisierten kantonalen Drogenkonzepts:

„Die Suchtprävention ist spezifisch auf relevante Schutz- und Risikofaktoren in Bezug auf Suchtentwicklung ausgerichtet. Sie nimmt mit genügender Breitenwirkung und vertretbarem Aufwand nachweisbar auf Risikofaktoren Einfluss“ (Ausrichtung der Drogen- und Suchtarbeit im Kanton Thurgau 1999-2005, S. 5).

Im Bereich der Prävention und Früherkennung (1. Säule) fehlt allerdings noch eine interkantonal bzw. national angelegte, auf entwicklungstypisches adoleszentes Problemverhalten zielende Risikogruppenprävention, wie dies z.B. höchst erfolgreich mit Projekten wie „Gemeinsam gegen Gewalt“ durchgeführt wurde. Obwohl Prävention in aller Munde ist, wird dieser komplexe Begriff in der öffentlichen Diskussion gelegentlich mit dem der Abstinenz verquickt (z.B. bei Heroin und Kokain) oder mit „safer-use“-Maßnahmen (eigentlich sog. 3. Säule).

Prävention („genügende Breitenwirkung“) und individuelle Therapie sind streng genommen zwei im Prinzip sehr unterschiedliche Konzepte, im besonderen aus der Sicht des klinisch tätigen Arztes. Auch bestimmte Unschärfen zwischen primärer, sekundärer, tertiärer oder ggf. quartärer Prävention sind konzeptionell noch zu klären.

Die Kinder- und Jugendpsychiatrie wird aufgrund des Altersspektrums seiner Klientel eigenartigerweise häufig automatisch mit Primärprävention in Verbindung gebracht.

Der stationäre Behandlungsalltag polymorbider, schwerst erkrankter Jugendlicher hat aber in der Praxis vielmehr mit sekundären Ansätzen, wenn nicht mit Tertiärprävention z.B. bei polytoxikomanen Patientinnen und Patienten mit körperlichen Schäden zu tun (vgl. Weinberg et al., 1998).

Im Bereich der Beratung und Therapie (2. Säule) sind vielfältige Verbesserungs- und Vernetzungspotentiale auszumachen, die den Situationen in Deutschland (Schulz und Remschmidt, 1998) und Österreich ähnlich sind.

Globalziele sind hier: „Ein flexibles Beratungs- und Therapieangebot bezweckt, Personen zu motivieren, sich in eine Behandlung zu begeben, deren Ziel es ist, aus der Suchtmittelanhängigkeit auszusteigen“, a.a.O., S. 13).

Es bestehen zu diesem Zweck multiple, meistens isoliert gewachsene Hilfssysteme im Drogenbereich, in der (Kinder- und Jugend-) Psychiatrie und bei Jugendhilfeeinrichtungen. Die Kompetenzen sind in den jeweiligen Institutionen integriert und werden je nach regionaler und kantonaler Situation interinstitutionell durch Arbeitskreise vernetzt.

Bei Nicht-Existenz von Netzwerken und Kooperationen induzieren jeweils anspruchsvolle Einzelfälle aufwändige ad hoc-Kooperationen, die stark personenabhängig sind.

Gekoppelt mit diversen „Modellprojekten“ tragen solche zeitlich begrenzten Pseudostrukturen zu mangelnder klinischer Planungssicherheit bei. Altersspezifika und andere inhaltliche Fragen treten dabei leicht in den Hintergrund.

Von der Patientenseite her erschweren die fluktuierenden jugendtypischen Benutzungsmuster (vgl. Tab.1) zusätzlich die Zuordnung zu spezifischen vorbestehenden Therapiesettings .

Tab.1 Jugendtypische Gebrauchsmuster und ihre relative klinische Bedeutung

Im mit der Therapiefrage eng verbundenen Begriffsfeld der Rehabilitation gibt es zusätzlichen Klärungsbedarf. Zum einen sind die gemeinten Populationen bei Jugendlichen unklar, da im Gegensatz zum Erwachsenenbereich, aus deren Suchtbehandlung der Begriff entlehnt wurde, protrahierte Verläufe noch selten sind und wechselnde Psychopathologie die Regel darstellt.

Zum andern wird dieser retrospektiv und rekonstruierend angelegte Ansatz mit Langzeitangeboten verbunden und insgesamt werden somit konzeptuell chronifizierte Schäden im Suchtbereich vorausgesetzt. Die bei Jugendlichen anzutreffenden polymorbiden Störungen, insbesondere bei Persönlichkeitsentwicklungsstörungen (ICD-10: F60.x) und hyperkinetischen Störungen des Sozialverhaltens (ICD-10: F90.1), werden hier nicht genügend berücksichtigt.

Eine jugendpsychiatrisch orientierte und strukturierte, allerdings sehr genau zu indizierende Rehabilitation, wie sie z. B. auch bei schizophrenen und affektiven Psychosen noch fehlt, könnte auch in diesem Bereich für eine Altersgruppe von 16 bis 25 Jahren hilfreich sein.

Im Bereich der Schadensverminderung- und Überlebenshilfe (3. Säule) gelten folgende Globalziele: „Suchtmittelabhängige sollen in der Suchtphase so unterstützt und begleitet werden, dass sie diese risikoreiche Phase in einer möglichst guten gesundheitlichen Verfassung und möglichst sozial integriert durchleben“, a.a.O., S. 16).

Hier muss die Rolle insbesondere der stationären Jugendpsychiatrie mit Vollversorgungsauftrag sein, derart niedrige Zugangsschwellen zu gestalten, dass auch gesundheitlich schwer gefährdete Jugendliche schnell Zugang zum Hilfssystem bekommen. Insbesondere bei schwer polytoxikomanen und zusätzlich oder primär körperlich kranken Jugendlichen (Hepatitis, HIV etc.) ist eine regionale und kantonale Kooperation mit erwachsenen-psychiatrischen Spezialeinrichtungen und somatischen Spitälern Voraussetzung für eine adäquate und der jeweiligen Krankheitsphase angemessenen Therapie im Sinne einer Behandlungskette. Konsiliardienste oder Liaisonsysteme können hier auch die adäquate Diagnostik und Therapieplanung erleichtern.

Im Bereich der Repression (4. Säule) ist die Rolle der Kinder- und Jugendpsychiatrie eindeutig. Diese „Säule“ ist primär Polizei- bzw. Zoll-bezogen, die Bedeutung anderer Instanzen sekundär.

Die Relevanz der ansonsten in der Versorgung psychisch alterierter Jugendlicher sehr aktiven (Jugend-) Anwaltschaften ist strukturell nicht immer eindeutig. In den meisten Fällen ist deren Rolle ausgesprochen hilfreich, ggf. ist aber unbewusst kollusiv oder offen eine Delegation der Aufsichtsfunktion an Therapeuten als soziale Kontrollinstanz möglich. Insbesondere geschlossen geführte jugendpsychiatrische Stationen sind hiervon betroffen und benötigen daher sehr klare Aufnahmekriterien und eindeutige, meist gutachterliche Indikationen für vorübergehende freiheitsentziehende Maßnahmen.

Die Kommunikations- und Verantwortungslücke

Gemäß umfassenden Surveys wie den Shell-Jugend-Studien (Münchmeier et al., 2000) enthalten Erwartungshaltungen Jugendlicher an Politik(er) unter anderem Authentizität, Ehrlichkeit, Einheit von Wort und Tat, Rigorosität, Verständlichkeit und Sachkenntnis. In der Realität ergibt sich in diesem Zusammenhang aus Sicht des Klinikers eine Lücke zwischen den Generationen und auch zwischen politischer und jugendtypischer Kommunikation ( vgl. Tab. 2).

Tab. 2 Kommunikationslücke zwischen Politik und Jugend

Cannabis als besonderes Spannungsfeld

Der Konsum von Haschisch in seinen diversen Formen stellt unter public-health-Aspekt den exemplarisch und soziodemographisch wichtigsten Themenkomplex der Drogenproblematik dar. Bei keiner anderen Substanz wirken sich fachliche Forschungsdefizite im Bereich der Entwicklungspsychopathologie und Jugendpsychiatrie, unterschiedliche transgenerationale Erfahrungen und unklare politische Rahmenbedingungen so verwirrend aus.

Die schlicht unbeantwortbare und prima vista bizarr wirkende Fragenkonstellation,

was

wann

für wen

in welcher Menge

wie lange

und warum

wo

illegal

und/oder gefährlich ist,

bestimmt das tägliche Erleben junger Menschen. Die öffentlich geführte Legalisierungsdiskussion (je nach Menge, Alter, Gebrauch etc.) ist gerade für Adoleszente wenig geeignet, Vertrauen in die offiziellen Instanzen zu fördern und wird zumindest bei klinisch auffälligen Jugendlichen mit der Gefährdungsdiskussion verbunden.

Der scheinbar unaufhaltbare weltweite Massenkonsum trägt das seinige dazu bei, die Situation zu erschweren.

Auch auf wissenschaftlicher Ebene gibt es nur wenige Langzeitstudien an adoleszenten Populationen mit bestehenden komorbiden psychischen Störungen (vgl. Crowley et al., 1998). Der Schwerpunkt liegt hier eindeutig im Bereich der Epidemiologie. Dementsprechend gibt es noch zu wenig klinisch relevante Kenntnisse über Risikopopulationen (z.B. Crowley et al., 1998) und die Auswirkungen von Prävention und Therapie (Grilo et al., 1995).

Viele Ansätze bewegen sich im anekdotischen Bereich. Unbestritten ist jedoch die erhebliche klinische Bedeutung im Bereich der adoleszenten Psychosen und der affektiven Störungen sowie bei Aufmerksamkeitsdefizitsyndromen (Fergusson und Horwood, 1997).

Ein weiteres Kommunikationsproblem: Pilze

Neben der kontrovers diskutierten Cannabisproblematik ist der Umgang mit Psylocibin-haltigen Pilzen ein weiterer typischer Problembereich.

Die nominelle und juristische Zuständigkeit von Betäubungsmittelgesetz vs. Lebensmittelgesetz wurde zwar 2001 höchstrichterlich geklärt, nämlich „zugunsten“ des Lebensmittelrechts (Urteil 6S.261/2001/4.7.01). Derartige Juridica bringen aber den durchschnittlichen adoleszenten „Pilzli-Esser“ nur noch mehr in Verwirrung.

Neben der Dichotomie vom scheinbar harmlosen Naturprodukt vs. tödlichem Gift steht auch die kriminelle vs. legale Beschaffung und die kontrollierte vs. unberechenbare Benutzung zur Diskussion. Dass Jugendliche mit ihrer entwicklungspsychologisch sinnvollen kritisch-ironischen Distanz zu Autoritäten die Pilze als solche nun als Lebensmittel, den Handel mit Pilzen aber als strafbare Handlung (unter dem Lebensmittelgesetz) differenzieren werden, erscheint wenig wahrscheinlich.

Ein drittes Problemfeld – die Designerdrogen

Anfang der 1990er Jahre bedeutete das europaweite Aufkommen von sog. Designerdrogen aus der Gruppe der Entaktogene eine schwer einschätzbare Erweiterung des Drogenangebots für Jugendliche. Einerseits waren das 3,4-Methoxy-Methylmethamphetamin (MDMA) und später seine verwandten Substanzen wie MDE oder MDA im Prinzip seit Ende des 19. Jahrhunderts bekannt und waren punktuell im Militär, bei Geheimdiensten und in Formen der psychedelischen Therapie auch von Ärzten gerade in der Schweiz eingesetzt worden, andererseits war das mögliche und reale Gefährdungspotenzial bei einem zunehmend in die Jugendkultur der Technoszene eingebundenen Massenkonsum nicht eindeutig auszumachen. Es bildeten sich wie bei anderen auch ideologisch diskutierten Substanzen fachliche, politische und juristische Lager, was die Öffentlichkeit verwirrte.

Eine wichtige Problematik bestand in der Tatsache, dass eine potentiell auch nach einmaligen Gebrauch und in geringer Dosierung somato- und neurotoxische Substanz wie beispielsweise das MDMA trotz beginnendem breitesten Konsum nur wenige bekannte schwere Nebenwirkungen und Todesfälle verursachte. Diese waren zudem primär körperlicher Natur und so dominierte beim publizierten Gedanken an Ecstasy die öffentliche und wissenschaftliche Meinung eher das Bild des ungewöhnlichen Herzinfarktes und des dramatischen Leberzerfallskomas, während psychische Störungen als notwendiges Begleitübel jeglicher psychoaktiven Substanz gesehen wurde.

Dies änderte sich, als zunehmend Fälle von Psychosen, schwersten Depressionen und Angststörungen (Übersicht bei Thomasius 1996) und parallel Berichte der tierexperimentellen Forschung bekannter wurden.

Im Bereich der stationären Jugendpsychiatrie tauchten etwa ab 1993 erste Fälle Ecstasy-induzierter bzw. mit Ecstasy-Konsum in Verbindung stehender psychotischer Zustandsbilder auf und das Schädigungspotential dieser Substanz, aber auch verschiedener anderer Drogen und insbesondere des Cannabis (vgl. Remschmidt 1997) wurden zunehmend nicht nur als komorbide Verhaltensauffälligkeit sondern auch als zu diagnostizierende und zu behandelnde Störung in der Jugendpsychiatrie erkannt.

Im Jahre 2002 gehört die einstmalige „Modedroge“ zu den ebenso selbstverständlichen wie belastenden Risikofaktoren adoleszenter Entwicklungspsychopathologie und klinischer Psychiatrie. Die zum Teil erwartete „Welle“ Ecstasy-kranker Adoleszenter ist erfreulicherweise ausgeblieben, in einzelnen schweren Fällen sind Missbrauch oder Abhängigkeit von dieser Substanzgruppe aber höchst problematisch und klinisch herausfordernd (Bilke, 2002).

Die Situation der Versorgungskliniken

Die Dilemmata des Klinikers bzw. klinischen Forschers sind bei der Thematik vielfältig. Er (bzw. sie) kennt vor allem hochspezialisierte Selektionen von Patienten und unterliegt leicht der Voreingenommenheit (Bias), dass diese Patientengruppen „die Jugendkultur“ repräsentieren.

Er ist prognostisch stets in der Rolle der „Kassandra“ und als Einzelfall-Spezialist in permanenter Diskrepanz zum Epidemiologen oder public-health-Fachmann. Der Zeitpunkt seiner Konsultation ist dabei strukturell bedingt immer zu spät, so dass besonders problematische Konstellationen sein Bild der Problematik prägen (Lenssen et al., 1999).

Die institutionelle Situation in der Schweiz auf der Ebene der Universitäts- bzw. Versorgungskliniken stellt sich analog regional höchst unterschiedlich dar ( vgl. Meng et al, 2002), wobei die Versorgungsdichte im Kanton Bern (UPD) und in einigen ländlichen Regionen der Ostschweiz (Ganterschwil, Littenheid) und der Innerschweiz (Kriens, Littenheid) als vorbildlich gelten kann, während der Großraum Zürich und das Mittelland beispielsweise aufgrund spezieller politischer Gegebenheiten.

Forschungs- und Kooperationsansätze

Es entsteht ein vielfältiges Bild von möglichen innovativen und multidisziplinären Aufgabenstellungen. Zum einen ist Risikogruppenerkennung z. B. bei Kindern von Suchtkranken und begleitende Betreuung dieser Klientel vonnöten, des weiteren prospektive Studien an diesen und anderen speziellen Populationen.

Die Integration von Klinikern in die Primärprävention könnte den interdisziplinären Gesamtinformationsstand verbessern

Auch unter öffentlichem Aufklärungs- bzw. kommunikationswissenschaftlichem Aspekt könnte altersspezifische PR-Kompetenz in Behörden, Gremien, kantonalen Institutionen und im Bundeshaus die Situation verbessern, nicht im Sinne einer Anbiederung an Jugendliche, sondern als eine eindeutig vorhandene Altersspezifika respektierende Zugangsweise. Die ärztliche und fachärztliche Kompetenz spielt hierbei eine unverzichtbare Rolle.

Zusammenfassung

Die Politik der vier Säulen stellt für die Schweiz einen grundlegenden Markstein für den öffentlichen Umgang mit der Suchtproblematik nicht nur Jugendlicher dar und kann in ihrer expliziten Ausrichtung als zumindest auf europäischer Ebene richtungsweisend gelten.

Während sich diese Grundorientierung in den meisten Bereichen der public-health bewährt, sind schwerst mehrfach erkrankte psychiatrisch auffällige Jugendliche mit komorbiden Suchtstörungen noch nicht vollumfänglich als behandlungsbedürftiges Risikoklientel erkannt.

Sowohl im Bereich von Forschung, klinischer Vernetzung sowie öffentlicher Aufklärung und Information bestehen wichtige Verbesserungspotentiale.

Literatur

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Verfasser:

Dr. med. Oliver Bilke

Ltd. Arzt Bereich Jugendpsychiatrie

Klinik für Psychiatrie & Psychotherapie

CH-9573 Littenheid