Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Heft 4 - 2003

Methodenübergreifende ambulante Gruppenpsychotherapie für Jugendliche mit unterschiedlichen Störungen und Störungsniveaus

Anna-Maria Sant’Unione & Matthias Wildermuth

"Denn das innerste Wachstum des Selbst

vollzieht sich nicht, wie man heute gern meint,

aus dem Verhältnis des Menschen zu sich selber,

sondern aus dem zwischen dem Einen

und dem Anderen." Martin Buber 1965

Vorbemerkungen:

Gruppenpsychotherapie wird in Deutschland in mannigfaltiger Form praktiziert. In der stationären Behandlungspraxis ist die Gruppenpsychotherapie eine Standardmethode.

Für die ambulante gruppenpsychotherapeutische Praxis sieht es momentan eher schlecht aus. Sowohl die abfallende Honorierung der Sitzung, der Aufwand für die Zusammenstellung der Gruppe und der Kassenanträge einerseits, wie auch die fachliche Herausforderung und der personelle Aufwand andererseits, sind mögliche Gründe für die stetig sinkende Antragszahl sowohl bei analytischen und tiefenpsychologisch fundierten wie auch bei verhaltenstherapeutischen Anträgen (Enke 1998).

Vielerorts wird als Erklärung für die geringe Beliebtheit der Gruppenpsychotherapie angeführt, dass sich Patienten heutzutage nicht gerne in Gruppen behandeln lassen und das Einzelbehandlungssetting bevorzugen.

"An die Stelle der Hoffnung gemeinsamer Emanzipation in Gruppenprojekten trat das Interesse an stärkerer Individualisierung. Das Lernziel hieß bald nicht mehr Solidarität, sondern neuerdings individuelle Selbstverwirklichung. Nicht mehr, sondern weniger soziale Nähe schien den narzißtischen Bedürfnissen am zuträglichsten." (Richter 1999).

Auch die Forschung in der Gruppenpsychotherapie scheint eine gewisse Vernachlässigung zu erfahren. Eine neuere Analyse kontrollierter Studien zum Wirkungsvergleich von Einzel- und Gruppenpsychotherapie erbringt jedoch eine vergleichbare Effektivität für beide Settings (Tschuschke 1999). Ein Grund für die relativ geringe empirische Forschung in der Gruppenpsychotherapie liegt wahrscheinlich in der Komplexität des Untersuchungsgegen-standes (Tschuschke 2001).

Die Ökonomie der Gruppenbehandlung wurde in großen retrospektiven Studien untersucht (Heinzel et al. 1998). Anhand dieser retrospektiven Befunde wäre Gruppenpsychotherapie nicht nur mindestens gleich effektiv wie Einzelbehandlung, sie wäre auch wesentlich kosteneffezienter.

Davon ausgehend, dass sich psychosoziale Gesundheit nur über die Erfahrung und den Austausch mit wichtigen anderen Menschen entwickeln kann, entstand folgende Fragestellung: "Können Jugendliche von der Gruppenpsychotherapie problem- und entwicklungsspezifisch profitieren?"

Dieser Frage soll später durch eine offene Prozessbeschreibung in der psychotherapeutischen Gruppe nachgegangen werden.

Ziele der Gruppenpsychotherapie sind: Verbesserung der Versprachlichungs-, Kommunikations- und Triangulierungsfähigkeit, Alltagsbewältigung, Symptomreduktion, Verbesserung von Konfliktbewältigungstrategien und der Beziehungsfähigkeit.

Spezifika der Adoleszenz:

Die Adoleszenz entspricht etwa einer Brückenzeit, welche für den Übergang von der Kindheit zum Erwachsenensein gebraucht wird. Die Geschlechtsreife wird erreicht (Pubertät),

ein zweiter Individuationsvorgang wird in wenigen Jahren durchlaufen und abgeschlossen (Adoleszenz).

Aufgaben der Adoleszenz sind: die Ablösung, d.h., eine kritische Distanzierung von den Liebesobjekten in der Kindheit, die Verankerung in der Gruppe der Gleichaltrigen, die Neustrukturierung der Beziehung zu den Eltern und den Geschwistern, die Bildung der eigenen psychosozialen und sexuellen Identität, das Erleben von Selbstwirksamkeit sowohl innerhalb der Familie, als auch in der Außenwelt.

Jugendliche schwanken zwischen Gegensatzpaaren, wie Progression und Regression, Starrheit und Flexibilität, Narzißmus und Objektbeziehung, Vergangenheits- oder Zukunftsperspektiven, Autonomie und Abhängigkeit. "Man spricht von einer physiologischen gesteigerten narzißtischen Selbstüberschätzung, mit der ein fragiles Selbsterleben mit hochliegenden Ambitionen, Abwertungen, Idealisierungen, verstärkter Kränkbarkeit und Wuterleben verknüpft ist." (Resch 1995). Der gesteigerte Narzissmus des Jugendlichen scheint eine protektive Funktion zu übernehmen.

Ein weiterer physiologischer, je nach Ausprägung, aber auch pathologischer Aspekt der Adoleszenz ist das Agieren. Entwicklungspsychologisch betrachtet ist das Agieren der Adoleszenten, auch als "acting out" bekannt, genauso spezifisch wie die Spieltätigkeit des Kindes und die direkte sprachliche Kommunikation der Erwachsenen. Positiv betrachtet ist das Agieren eine handelnde Selbstinszenierung, die einen Zugang zum intrapsychischen, später zum interpsychischen Geschehen schaffen kann. Klüwer spricht von einem Handlungsdialog, der dadurch zwischen Therapeuten und Jugendlichen entstehen kann.

Spezifika in der ambulanten psychotherapeutischen Behandlung adoleszenter Patienten:

Jugendliche, die eine Praxis für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie erstmalig betreten, werden in aller Regel entweder von den Eltern oder von Erziehern begleitet und haben oft zumindest vordergründig kein eigenes Anliegen, das sie dem Arzt oder dem Therapeuten gegenüber benennen könnten. Viele Jugendliche stehen dem Wort "Jugendpsychiatrie" oder "Psychotherapie" skeptisch, ängstlich oder feindselig gegenüber, äußern spontan, dass sie "keinen Seelenklempner" brauchen, dass sie "nicht verrückt" sind, dass "die Eltern eine Psychotherapie brauchen" oder dass "alle mich nerven". Die Vorstellung in der kinder- und jugendpsychiatrischen/psychotherapeutischen Praxis wird eher als Bevormundung oder als Schikane, denn als hilfreich oder klärend empfunden.

Wenige Jugendliche, insbesondere Mädchen, kommen aus eigener Motivation und oft ohne Wissen der Eltern in die Praxis. In diesem Fall suchen sie einen Ort, der ohne Einmischung der Eltern vertrauensvoll für die Lösung eigener Problematiken genutzt werden kann.

In anderen wenigen Fällen stehen Jugendliche, besonders männliche Jugendliche, unter der Auflage eines Vormundes, des Jugendgerichtes oder des Jugendamtes, eine kinder- und jugendpsychiatrische Praxis aufzusuchen, um weitere Unterstützungen, z. Bsp. im Rahmen der Jugendhilfe zu erhalten oder um strafrechtliche Konsequenzen zu vermeiden oder abzumildern.

Dies führt dazu, dass bereits während der diagnostischen Phase, Unverbindlichkeit und Berührungsängste entstehen. Termine werden "vergessen", kurzfristig abgesagt oder inhaltlich boykottiert, dadurch, dass die Jugendlichen zwar kommen, jedoch die Mitarbeit verweigern. Die für die Adoleszenz charakteristische Betonung des Augenblickes erschwert noch zusätzlich die Terminwahrnehmungen.

Haben Jugendliche den Widerstand gegenüber einer Klärung ihrer Problematik zumindest teilweise überwunden und ein gegenseitiges Kennenlernen zugelassen und wird eine Behandlungsindikation ausgesprochen, so kann sich der Widerstand gegenüber einer Hilfestellung erneut erhöhen. In vielen Fällen, kann ein Behandlungssetting dennoch gemeinsam erarbeitet werden, wenn sozusagen "am Widerstand entlang" kleinschrittig vorgegangen wird und der Jugendliche sich nicht festgehalten fühlt.

Der Wunsch nach einem einzeltherapeutischen Setting wird spontan häufiger geäußert, als der Wunsch nach einer gruppentherapeutischem Behandlung, die meistens nachträglich, wenn der Therapeut den Rahmen, die Inhalte und die Ziele der Gruppenpsychotherapie erhellt hat, mit einer gewissen Neugierde "ausprobiert" werden möchte.

Die Scham und die Unsicherheit mit und vor anderen zu reden, die Angst, abgelehnt oder nicht gemocht zu werden, nicht für die anderen hilfreich zu sein, stärkt den Wunsch, in der Vertrautheit und Ausschließlichkeit einer Zweierbeziehung die eigene Problematik zu bewegen. Erst die Abwägung der möglichen Solidarität durch die Gruppe und durch die Erfahrung, dass andere auch Probleme haben, sowie die Erwartung einer vielleicht gelasseneren Atmosphäre, in der man sich zurückziehen kann und auch andere arbeiten lassen kann und zuletzt der Wunsch andere kennenzulernen, motiviert manche Jugendliche zu dem Versuch, zumindest probeweise in die Therapiegruppe zu kommen.

Gruppenpsychotherapie: Unterschiedliche Ansätze und Methoden im historischen Zeitgeschehen

Die Frage, ob der Mensch nur im Subjekt, d.h. in sich selbst Gewissheit und Wirklichkeit finden kann, oder ob der Mensch eher im Zwischenmenschlichen Sicherheit und Realitätserfahrung entwickelt, bewegt seit Jahrhunderten sowohl philosophisch als auch politisch, wie auch soziologisch und psychotherapeutisch denkende Menschen. Als Beispiel sei der Begriff des Solipsismus genannt, der einen durch Descartes begründeten Standpunkt des extremen Subjektivismus bezeichnet, demnach das Ich alleine erkennendes Bewusstsein enthält und alle andere "Iche", sowie die ganze "Außenwelt" nur dessen Vorstellungen sind.

Die Begegnungsphilosophen des 20. Jahrhunderts wandten sich scharf gegen den Solipsismus. Das "Cogito, ergo sum" von Descartes als Axiom der eigenen Selbstgewissheit wurde von ihnen in Frage gestellt. Insbesondere Martin Buber hat sich mit der Frage weiter beschäftigt, inwiefern das "Ich" erst in der Begegnung mit dem "Du", in der Gegenseitigkeit einer konkreten menschlichen Beziehung wird. Dabei ist für Buber das "Zwischen" ein Schlüsselbegriff. Die eigentliche Wirklichkeit liegt zwischen mir und dir.

"Das Selbst ist nicht etwas, das in uns ruht, und quasi entdeckt werden kann, sondern es ist etwas Potenzielles, das entfaltet und differenziert werden muss." "Das Selbst entfaltet sich in der Unterstützung, aber auch in der Begrenzung und Provokation durch Bezugspersonen (Jörg Willi 1989). Jörg Willi prägte den Begriff der Co-Evolution als Kunst des gemeinsamen Wachsens, eine Kunst, die sich sowohl auf Zweierbeziehungen wie auf Lebensgemeinschaften, Arbeitsteams und Gruppen übertragen lässt, bis hin zur Koevolution verschiedener Staaten und Machtblöcke.

In der Psychotherapie entstanden die ersten Versuche für die Behandlung für Kranke, Sozialphänomene zu nutzen, bereits Anfang des vorigen Jahrhunderts (Pratt 1906).

In Gruppen wurden zuerst organisch erkrankte Patienten behandelt. In den Gruppen sollte eine Kultur der Gleichen ermöglicht werden, um die therapeutische Kraft in seiner Entstehung zu fördern

Borrow (1926) versuchte als erster Psychoanalytiker, psychoanalytische Prinzipien in einer Gruppensituation anzuwenden. Es folgten Schilder (1928) und Wender (1936).

Kurt Lewin (1947) und Jakob L. Moreno (1945) können als die zwei Persönlichkeiten benannt werden, die in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts die heutige Wahrnehmung und Haltung menschlicher Gesellschaften grundlegend verändert haben. Als dritte Persönlichkeit wird Carl. R. Rogers genannt.

Die Gruppenarbeit, die C. Rogers selbst "Die soziale Erfindung des Jahrhunderts" nannte, hatte in den USA und einige Jahre später auch im deutschen Sprachraum, besonders bei den Sozialarbeitern angefangen. Schon nach dem ersten Weltkrieg verknüpfte er die Idee der Selbsthilfe mit dem Ideal in kleinen Gruppen einen partnerschaftlichen Lebensstil zu finden. Fast gleichzeitig mit den Sozialarbeitern hatten Therapeuten begonnen, ihre Patienten in Gruppen zu behandeln, und dazu waren dann nach dem zweiten Weltkrieg Gruppendynamiker gestoßen.

Auch die Gruppendynamik wurde in Amerika "erfunden", in einem Trainings- und Forschungsseminar in Connecticut, bei denen es eigentlich um ein Gesetz zur gerechten Behandlung Arbeitssuchender ging. In der Folge wurden Millionen von Amerikanern trainiert, in den National Training Laboratories in Maine, in unzähligen kleineren Growth Centers, in Schulen und Universitäten.

Diese Bewegung breitete sich nach Deutschland aus.

Ende der sechziger Jahre war die Zusammenarbeit zwischen Gruppenpsychotherapeuten und Gruppendynamikern spannungsreich. Gemeinsam war beiden jedoch das Bemühen, Einstellungen und Verhalten zu verändern, und nicht abstraktes Wissen zu vermitteln. In der Sprache der Kommunikationstheorie: die Arbeit auf der Beziehungs- nicht auf der Inhaltsebene. Auch von der politischen Seite her wurde die Gruppenarbeit eher mit Skepsis beobachtet, als könnten dort oppositionelle, gar militante Kräfte mobilisiert werden.

Die daraus resultierenden gruppenpsychotherapeutischen Konzepte sollen zumindest kurz benannt werden:

Die Puristen der psychoanalytischen Gruppenpsychotherapie wie Slavson (1957) und Wolf und Schwartz (1962) entwickelten eine Form der "Analyse des Individuums in der Gruppe."

Sigmund H. Foulkes war ein weiterer legendärer Pionier der Gruppenpsychotherapieentwicklung. Foulkes "Matrix" -Modell analytischer Gruppenpsychotherapie, kann als Weiterentwicklung der Grundsätze der Gestalttheorie gesehen werden. "Matrix" kann als Bezeichnung erklärt werden für die " Gruppe als Gestalt ".

Die mittlerweile meistverbreiteten analytischen Gruppenpsychotherapiekonzepte sind in Deutschland das "Göttinger Modell" von Heigl/Evers und Heigl (1973), sowie weiterhin das o.g. Foulkes’sche " Matrixmodell ".

Die verhaltenstherapeutische Gruppenpsychotherapie nahm ihre Anfänge um den Beginn der sechziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts (Rose 1993). Gewöhnlich arbeitete man in Gruppen mit Patienten, die ähnliche Probleme aufwiesen. Die gruppendynamischen interaktionellen Kräfte wurden in der Entwicklung der Verhaltenstherapie in der Gruppe weitgehend vernachlässigt. Fiedler benennt heute zwei verhaltenstherapeutische Grundkonzepte:

1.)   die störungsspezifischen psychoedukativen Behandlungskonzepte

2.)   die zieloffene Psychotherapiegruppe, für die die gruppengemeinsame Durchführung von Problemanalysen und Therapieplanungen als wichtiges Charakteristikum angesehen werden kann.

Ein konzeptueller Gruppentherapieansatz, der gerade die interpersonale Ebene als therapeutisches Spezifikum theoretisch und technisch berücksichtigt, ist die "interpersonale Gruppenpsychotherapie" (Yalom 1995, Leszcz und Malat 2001). Das Modell der interpersonalen Gruppenpsychotherapie betont die zentrale Bedeutung des Erreichens interpersonaler Anbindung und der Reduzierung interpersonaler Angst als ein entwicklungsbegleitendes Vertrauen in der menschlichen Existenz.

Der klientenzentrierte Gruppenansatz nahm seinen Anfang mit den Encountergruppen von C. Rogers Mitte der sechziger Jahre.

Die Gestaltgruppenpsychotherapie ist aus der Integration der Gestalttherapie von Perls und Lewins Gruppendynamik hervorgegangen. Die Gestaltgruppentherapie von heute ist charakterisiert durch prozessinduzierte Einzelarbeiten, die in interaktionellen Sequenzen eingebettet sind und durch ein "multidialogisches Gruppen-Selbst" als Gesamtfeld umfasst werden.

Der transaktionsanalytische Gruppenansatz verwendet die Gruppe als präferiertes Setting, wie dies bereits aus Erik Berne verwandten Begriff "Transaktion" entnommen werden kann, in dem er sein theoretisches Modell überschrieb. Die Theorie der Transaktionsanalyse scheint eher durch eine Haltung, als durch eine Doktrin gefördert zu werden. Diese Haltung wird in dem Satz "Ich bin okay, du bist okay" optimistisch, aber auch riskant formuliert.

Systemzentrierte Gruppenpsychotherapieansätze sind auffallend heterogen. Hesse (2001) entwickelt einen theoretischen Rahmen, mit dessen Hilfe sich die Gruppentherapieprozesse aus systemischer Sicht beschreiben oder erklären lassen können. Anhand eines dreidimensionalen Konzepts unterscheidet er kontextuelle und relationale Einzelaspekte, die prozessual miteinander verknüpft sind.

Psychodramatische Gruppenpsychotherapie wurde durch Jacob L. Moreno begründet. Das grundsätzliche Ziel der psychodramatischen Psychotherapie besteht darin, die Patienten dazu zu befähigen, im Rahmen ihrer individuellen Situation eigenstimmig und angemessen zu handeln.

Die herabsinkende Popularität der Gruppenpsychotherapie seit Ende der siebziger Jahre wird durch H. E. Richter (1999) sozialpsychologisch wie folgt erklärt "Rückzug aus engen Bindungen, wachsenden Egozentrismus, Abkühlung der Gefühle, speziell des sorgenden Mitfühlens mit anderen Menschen". Richter sieht auf fachlicher Ebene die Neigung sich auf das Selbst und auf das Individuum zu konzentrieren und somit einen "Rückzug" aus den großen sozialen Utopien zu vollziehen.

Gesellschaftliche Veränderungen und fachinterne Wandlungen gingen miteinander einher. Sie trugen zu einer weiteren Fixierung auf das einzelpsychotherapeutische Setting bei und zu der sinkenden Akzeptanz der ambulanten Gruppenpsychotherapie, die durch die Psychotherapierichtlinien und deren gravierenden ökonomischen Konsequenzen fatal verstärkt wird.

Verknüpfung von Adoleszenz und Gruppenpsychotherapie

Sehen wir auf die Spezifika der Adoleszenz und auf die Spezifika der Gruppenpsychotherapie zurück, so ist eine Verknüpfung von Adoleszenz und Gruppenpsychotherapie so naheliegend wie hochbrisant.

Naheliegend ist das gruppentherapeutische Setting, wenn man die Aufgaben der Adoleszenz 1. Ablösung von den wichtigen Bezugspersonen und 2. Gruppenbildung und Peergroupkultur

berücksichtigt. Das Anbieten einer therapeutischen Dualbeziehung an einen jungen Menschen, der gerade dabei ist, seine tiefsten Objektbeziehungserfahrungen umzustrukturieren, kann viel Angst vor erneuter Abhängigkeit und Regression auslösen, die den jungen Menschen eventuell zur Flucht, d.h. zur Auflösung des Settings führt.

In der therapeutischen Gruppe bleibt der einzelne Jugendliche vor einer zu schnellen Übertragung seiner Erfahrungen innerhalb der primären Objektbeziehungen auf die Leiter der Gruppe geschützt und kann altersentsprechend den Schwerpunkt seiner Aufmerksamkeit, seiner Bindungswünsche, seiner Wünsche nach Solidarität und Nähe auf die Gruppenmitglieder setzen. Das Bedürfnis nach Rückzug und sogar Verweigerung der eigenen Mitarbeit, der Schutz vor Öffnung des eigenen Selbst und vor Preisgabe von Intimität, die Ablenkung von der eigenen Problematik durch Einfühlung in die Problematik anderer und somit die Möglichkeit helfende Funktion zu übernehmen, statt in der Position des Patienten, also des Kranken bleiben zu müssen, sind in der Psychotherapiegruppe leichter, weil bereits strukturell ermöglicht, zu realisieren.

Das Verantwortungsgefühl Jugendlicher gegenüber Gleichaltrigen, die Achtung der "Wir-Heit" als Ablösungsgarantie kann den Jugendlichen ermöglichen, die therapeutische Arbeit regelmäßig wahrzunehmen, ohne in die Gefahr zu geraten, sich abhängig und bedürftig zu fühlen. Auch wenn reale Beziehungen in der Regel nicht entstehen, kann für die jungen Frauen und Männer die positive, im weitesten Sinne erotische Spannung spürbar werden, die aus der intensiven Begegnung zwischen den Geschlechtern entsteht, wenn sie einander intime Anteile ihres Empfindens, Denkens und Handelns mitteilen. Eine solidarische Koalition in der Opposition den Leitern der Gruppe gegenüber kann gebildet werden, der Kampf mit der Autorität kann dadurch leichter gelingen, so dass triumphierende Siege über die Erwachsenen, aber auch Niederlagen ihnen gegenüber in der Gemeinschaft relativiert werden können. Sie werden dann zu keinem persönlichen Versagen, sondern zu einem kollektiven, das gemeinsam getragen wird.

Die Triumphe gegenüber den Erwachsenen, die einerseits narzisstische Gratifikation sichern, auf der anderen Seite besonders aufgrund der noch vorhandenen Abhängigkeit Schuldgefühle mobilisieren, können ebenfalls kollektiv abgemildert werden.

Das Beschriebene erinnert eindeutig an die positive, konstruktive und tragende Seite der Geschwisterbeziehungen. "Geschwisterliebe in der Pubertät ist die faszinierte Teilnahme an diesem revolutionärem Entwurf des Anderen der wechselseitigen Partizipation statt Identifikation." (Horst Petri 1994).

Am Beispiel der Geschwisterbeziehung wird aber auch deutlich, warum trotz der vielen positiven Elemente der Gruppenpsychotherapie, die Gruppe von den Jugendlichen auch als Gefahr gesehen und deshalb abgelehnt werden kann. In der Geschwisterbeziehung werden in der Tat nicht nur Solidarität und Unterstützung erfahren, sondern auch Angst vor Minderwertigkeit und Überforderung, Neid und Eifersucht bezüglich der Zuwendung und der Anerkennung durch die Eltern. Ein zentraler Konflikt der Adoleszenz ist die Schwierigkeit, zwischen Objektbildern zu unterscheiden. Die Frage "Bin ich selbst oder sind die anderen in mir? " kann in dieser Entwicklungsphase zu quälender Ungewissheit oder lähmender Entscheidungsunfähigkeit, in schweren Fällen sogar zu Identitätsdiffusion führen, bei der das Bewusstsein über die eigene Person seine Konturen verliert.

Diese Angst, sich selbst in der Gruppe zu verlieren, nicht genug Gelegenheit, Zeit oder Mut zu haben, die eigenen Themen anzusprechen, sich als blasser, unwichtiger und uninteressanter als andere zu erfahren, im Wettbewerb mit den anderen Niederlagen erleben zu müssen und vor den Leitern den Rivalitätskampf nicht zu bestehen, führen den Jugendlichen immer wieder zu dem Wunsch, doch lieber im Einzelsetting therapeutisch behandelt zu werden. Auch die Erwartung, nachträglich empathische Zuneigung von den Erwachsenen zu erfahren, wenn die Eltern als nicht feinfühlig genug erlebt wurden, lässt den Wunsch nachvollziehen, im Einzeltherapeuten einen Ersatz für enttäuschende Elternerfahrungen zu finden.

Bion (1971) benennt, dass allein dadurch, dass der Einzelne im Rahmen der Gruppe mit anderen zusammen sitzt, sonst nicht vorhandene Ängste mobilisiert werden, die typische Abwehrbewegungen auslösen. Die Ängste beziehen sich dabei auf früh erlebte, tief verdrängte Wünsche nach Abhängigkeit (Abhängigkeitsgruppe), zerstörerische Prozesse zwischen Gruppe und Leiter (Kampf-/Fluchtgruppe) und genitale Phantasien (Paarbildungsgruppe).

Funktionen der Leiter der Gruppenpsychotherapie

Die Problematik, ob Gruppendeutungen oder Deutungen gegenüber Einzelnen gegeben werden, ist insofern gelöst, als beide Aspekte berücksichtigt werden können, denn jedes Gruppenmitglied ist in einer jeweils gegebenen Situation gleichzeitig Individuum und Mitglied der Gruppe. Das selbe gilt auch für das Prinzip "Antwort" der psychoanalytisch-interaktionellen Technik.

Damit wird beschrieben, dass sowohl eine Therapie in der Gruppe als auch eine Therapie der Gruppe stattfindet. Die dritte Stufe ist die Therapie durch die Gruppe, die dadurch entsteht, dass die Gruppenmitglieder aufeinander therapeutisch wirken.

Die Leiter haben die Funktion, Mimik und Gestik der Gruppenmitglieder zu beobachten und zu erklären, auf welche reaktivierten infantilen Beziehungsmuster die entstandenen Gruppenphänomene zurückgeführt werden können und sie aus hermeneutischer Perspektive zu verstehen und zu interpretieren.

Der ambulante Rahmen der hiesigen Gruppenpsychotherapie mit Jugendlichen

Die Entwicklung des Rahmens der Gruppenpsychotherapie lehnte sich an den oben angeführten Überlegungen zu den Spezifika der Adoleszenz an.

Teilnehmer [1]

In der psychotherapeutischen Gruppe werden Mädchen bzw. junge Frauen, sowie Jungen bzw. junge Männer im Alter zwischen 16 und 21 Jahren behandelt. Die Gruppe ist halboffen.

Die maximale Teilnehmerzahl wird auf 10 beschränkt.

Zeitlicher Rahmen

Die Psychotherapiegruppe findet alle vierzehn Tage statt und dauert 1½ Stunden. Als Einstieg in die Gruppe werden 3 Probesitzungen vereinbart.

Gruppenregeln

Jeder Gruppenteilnehmer wird über seine Schweigepflicht den anderen Gruppenmitgliedern gegenüber aufgeklärt. Die Teilnahme an der Gruppe ist verbindlich. Ein Fernbleiben sollte entschuldigt werden. Die Beendigung der Gruppenpsychotherapie sollte in der Gruppe angesprochen werden.

Tabelle 1: Sozialanamnestische Daten

Cotherapeutenteam

Die Gruppe wird von einer Ärztin und einem Arzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie geleitet.

Interventionsmethoden

Verschiedene Interventionstechniken werden angewandt: Deutungen mit ihren Vorformen gegenüber den Gruppenteilnehmern, die über trianguläre Beziehungserfahrungen und die Fähigkeit zur Selbstreflexion verfügen, antwortende Techniken gegenüber den Patienten mit strukturellen Störungen, die im günstigen Falle zu einem späteren Zeitpunkt der Behandlung auch vom Prinzip "Deutung" profitieren können (Heigl/Evers und Heigl, 1994).

Tabelle 2: Störungsniveau

Extern = externalisierend, Intern = internalisierend

Themen

Inhalte werden durch die Gruppenteilnehmer benannt und gemeinsam abgewogen oder entstehen im therapeutischen Prozess, und werden von den Gruppenleitern als Themen wahrgenommen und zusammengefasst.

Wege zur Gruppe

Der Gruppenteilnahme geht zumindest ein Vorgespräch mit einem der Gruppenleiter voraus, um die Frage der Indikation zur Gruppentherapie und der Motivation zur Teilnahme vorzuklären. Für einige Patienten ist die Gruppenpsychotherapie die erste und einzige Behandlungsform, für andere ist sie die Nachbehandlung einer stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Therapie und/oder Diagnostik, wieder bei anderen ist sie eine Anschlussbehandlung nach einer Einzeltherapie oder nach einer Familientherapie. In Einzelfällen nahmen die Patienten sowohl an der Gruppenpsychotherapie, als auch an einer Einzeltherapie teil, wobei die Einzeltherapie sich in der Abschiedsphase befand.

Tabelle 3: Vorbehandlungen

Einzeltherapeutische Behandlungen fanden in unserer Praxis statt (5 KZT, 4 LZT). Die familientherapeutische Behandlung wurde ebenfalls in der hiesigen Praxis durchgeführt (3 bis 10 Sitzungen).

Parallelbehandlungen

Während der Gruppenpsychotherapie haben alle Patienten die Möglichkeit, z. Bsp. in Krisensituationen, einen Gesprächstermin bei einem Gruppenleiter entweder im Einzel- oder im Familiensetting zu erfragen. Seltener von den Jugendlichen selbst beansprucht, wird das Anliegen häufiger von den Eltern der Patienten geäußert. Die Möglichkeit von Einzel- und Familiengesprächen wird in der Gruppe offen gehandhabt.

Störungsbilder, Störungsniveaus

Bei den meisten sowohl männlichen als auch weiblichen Patienten handelt es sich diagnostisch um depressive, psychosomatische oder somatoforme Störungen, in selteneren Fällen um Störungen des Sozialverhaltens mit Aggressivität und/oder beginnender Dissozialität, um Suchterkrankungen (im Rahmen der illegalen Drogen ausschließlich Cannabiskonsum und/oder gelegentlicher Konsum von Designerdrogen), um posttraumatische Belastungsstörungen, Anpassungsstörungen einschließlich interkultureller Integrationsproblematiken. Bei den psychosomatischen Störungen überwiegen die Essstörungen und die Panikstörungen.

O. g. Störungen sind entweder auf neurotischem, narzisstisch-depressivem oder Borderlinestörungsniveau. Psychotische Störungen kamen nicht vor.

Pharmakologische Behandlung

Keiner der bisherigen Teilnehmer wurde pharmakologisch mitbehandelt, wobei eine Medikamenteneinnahme kein Ausschlusskriterium darstellt.

Beschreibung der zentralen Prozesse unserer gruppenpsychotherapeutischen Arbeit mit Adoleszenten

Die Gruppe entstand im Mai 1999 und wird bis heute im gleichen Rahmen fortgeführt.

Angestrebt wurde eine methodenübergreifende Gruppenpsychotherapie unter tiefenpsychologischem Verständnis und primärer Strukturierung durch die Therapeuten. Diese arbeiteten im Cotherapeutenmodell mit dem Ziel, nach methodischen Anstößen den Prozess der Gruppe zu überantworten und die Aufrechterhaltung des Rahmens Schritt für Schritt der Gruppe zu übertragen.

Vorherrschend war zunächst ein zögerlicher, abwartender Beginn mit wenig Vertrauen in positive Wirkungen von Gruppen, vor allem bei der ängstlich-depressiv wirkenden Subgruppe. Hier standen Ermutigung, Vermittlung von Interesse und Bereitschaft zum aktiven Begleiten bis hin zum Prinzip Antwort als zentrale Therapeutenintervention im Mittelpunkt.

a)     Bei der Subgruppe der externalisierenden bzw. expansiven Störungsbilder war zu unterscheiden zwischen der in diesem Fall größeren Subgruppe derer, die fremdplatziert waren oder bereits alleine mit oder ohne Betreuung wohnten, gegenüber denen, die im familiären System lebten.

Bei der Gruppe der Fremdplatzierten zeigten sich deutliche Unterschiede, ob die Betroffenen als Jugendliche selber diesen Schritt herbeigeführt hatten, z.B. um sich aus Gewalt- oder Misshandlungsfamilien zu befreien oder ob sie über eine pädagogische Initiative, die primär durch die Erziehungsberichtigten veranlasst wurde, in Fremdplatzierung gekommen waren.

Bei der Gruppe der externalisierenden Störungsbilder mit Therapie und/oder Fremdplatzierungserfahrung lagen häufige sprachliche Kompetenzen vor, z.B. im Sinne eines gelernten "Fachjargons", z. T. auch mit angestoßener Selbstreflexion oder zumindest bestehender Bereitschaft hierzu und z. T. auch der Lust, die Situation der anderen zu kommentieren, Ratschläge zu geben, die Helferposition zu übernehmen oder auch die eigene Geschichte, bzw. die eigenen Erfahrungen anderen als Lösung anzubieten.

Entsprechend waren die Interventionstechniken daran ausgerichtet, diese Aktivitäten zunächst zwar zu unterstützen und positiv zu begleiten, jedoch zunehmend auch die Wahrnehmung für spezifisch andere Erfahrungen und Situationen zu aktivieren. Jugendliche mit internalisierenden Störungen durchliefen eine Phase staunender Bewunderung gegenüber Ersteren, fühlten sich später jedoch ermuntert, die eigene Situation deutlicher zu artikulieren, sich von zu schnellen Empfehlungen zu lösen und die Anregungen zur Klärung zu nutzen, um eigene Lösungswege zu finden.

b)     Jugendliche mit eher internalisierenden Problemen kamen z. T. aus familientherapeutischen Vorphasen, z. T. auch aus ambulanten oder stationären kinder- und jugendpsychiatrischen Behandlungen, in denen sie bereits gelernt hatten eine Atmosphäre zu unterstützen, in der Jugendliche etwas berichten können. Bei dieser Subgruppe erschien es hilfreich, die eigene Situation und die Stimmung in der Gruppe in Beziehung zu setzen, z. T. auch die eigene Wirksamkeit gegenüber der Gruppe zu reflektieren, z. T. die Spannung zwischen der Sehnsucht nach einer dyadisch-therapeutischen Beziehung und der nicht ganz freiwillig akzeptierten gruppenpsychotherapeutischen Lösung wach zu halten und austragen zu helfen. Bei ihnen waren Übertragungsvorgänge auf die "signifikanten Anderen", also die wichtigen Beziehungen vermittelnder Personen schnell zu beobachten, teils im Sinne der elterlichen Übertragung, teils der Geschwisterübertragung, teils auch der Lehrerübertragung.

Bei dieser Gruppe zeigte sich am ehesten auch der Wunsch, Unterstützung und Hilfe zu bekommen, wie es teilweise in klinischen Einrichtungen nahe gelegt wird im Sinne des Sanatorium-Modells nach H.E. Richter (Die Gruppe). Orale Bedürfnisse und das Gefühl, nicht das Richtige zu bekommen oder nicht genügend in der Gruppe zu bekommen, verknüpften sich mit der Frage, ob die Arbeit dem oder derjenigen genügend "bringe".

Oft wurde mit Therapeutenunterstützung spürbar, dass es sich um ein wechselseitiges Geben und Nehmen handelt und Solidarität und Gruppenkohäsion ebenso wie die Erfahrung gemeinsamer ähnlicher Problematiken eine zumindest gute Zwischenplattform darstellen können (Yalom).

Als Interventionstechnik ergab sich hier ein Kompromiss zwischen Therapie in der Gruppe mit intensiverem Eingehen auf die spezifische Situation des Betroffenen mit vorsichtigen Deutungen und Therapie der Gruppe bei zwar unterschiedlichen Symptomausprägungen, jedoch gleichem Grundkonflikt oder zumindest Symptomähnlichkeiten bei unterschiedlicher familiärer Grundproblematik. Hier wurden die Gruppenmitglieder zu Kontaktaufnahme mit einem entsprechend konstellierten Gruppenpartner angeregt.

Als Beispiel sei ein männlicher Jugendlicher benannt, der mit seiner Tante zusammen wohnte, die die leibliche Mutter des Jugendlichen massiv entwertete und die ständig versuchte, mit dem Jugendlichen ins Gespräch zu kommen, dadurch, dass sie ihn mit einseitigen „Vorträgen berieselte“. Der Jugendliche befand sich permanent auf der Flucht, um das Gespräch mit der Tante zu vermeiden, wollte ihre Ratschläge und Warnungen nicht übernehmen, sperrte sich stundenlang in sein Zimmer oder kam gar nicht erst nach Hause zurück mit entsprechender Eskalation der Dynamik zwischen ihm und der Tante. Gesprächspartnerin wurde ein teils depressiv-narzisstisch, teils phobisch strukturiertes Mädchen, die eine ähnliche Problematik mit ihrem Freund erlebte, mit dem sie einerseits intensive Kommunikation erleben wollte, andererseits die Kommunikation mit ihm vermied, weil er ständig über Themen sprach, die sie nicht interessierten. Die entsprechenden Fluchtmechanismen wurden verknüpft mit der Frage, ob sich Beziehungen qualitativ verbessern ließen, wenn statt Flucht und Vermeidung die Bereitschaft zu kürzeren Begegnungen entstünde. Passivität,. Resignation oder vorgeschobene Argumentation bei Beziehungsvermeidung konnten von der Gruppe dadurch aufgegriffen und bewegt werden.

Anhand diesen Themas ergab sich die Möglichkeit strategisches Verhalten von emotional besetztem Verhalten zu unterscheiden, um herauszufinden, ob nicht nur Vermeidungswünsche, sondern auch Kontaktwünsche zu bestimmten Menschen noch bestehen oder nicht.

Kleine Prozesse und Sequenzen von Problemdarstellung bis zur Lösung konnten die unterschiedlichen Wahrnehmungs-, Erlebnis- und Interpretationsweisen der einzelnen Jugendlichen vor dem Kontext ihrer jeweils eigenen Geschichten verdeutlichen.

"Eltern" in gruppentherapeutischem Prozess

Besonders ertragreich, allerdings nach unserer Erfahrung zunächst sehr stark abgewehrt, war die Bearbeitung unterschiedlicher Erfahrungen mit den eigenen Eltern. Mit den in mächtiger Loyalität an die Eltern gebundenen Jugendlichen kam es seltener zu Gegenreaktionen, wenn Jugendliche, die bereits selbständig oder in Wohngruppen lebten voller Verachtung oder Hass über einzelne Elternteile berichteten. Hier schien es wichtig, die hochgradige Gegensätzlichkeit der Erfahrung für den jeweils anderen "verdaulich" zu machen, aber auch die Sehnsucht nach den imaginären Eltern bei den Jugendlichen, die scheinbar nichts mehr von ihren Eltern wissen wollten (Pseudoautonomie) zumindest als vergangenes Gefühl zuzulassen zu helfen. Jedoch waren auch die Über-Ich-Konflikte der stärker gebundenen Jugendlichen hinsichtlich ihrer Eltern bearbeitbar zu machen, indem Fragen angestoßen wurden, wie z. Bsp. "Wieweit darf ich meine Eltern kritisieren"; "Wieweit darf ich mir andere Eltern wünschen?"; "Wieweit darf ich ihnen gegenüber Ärger empfinden?".

In einzelnen Situationen gelang es dann auch, die gesamte Gruppe zu einer Beschäftigung mit dem Verhältnis von Eltern und Jugendlichen zueinander zu bewegen. Das Dilemma zwischen Autarkie und Versorgungswunsch oder Autonomie und Abhängigkeit wurde wiederholt als für die ganze Gruppe zentrales Thema gewählt.

Als Beispiel sei ein Jugendlicher genannt, der durch seine stark kontrollierende Mutter, die selbst phobische Anteile hatte, keine Möglichkeit sah, erste Bestrebungen nach Eigenaktivität im Urlaub zu artikulieren oder gar zu unterstützen. Er wollte jedoch vor sich selbst und vor allem vor der Gruppe bestehen, bot somit einen konfliktarmen Lösungskompromiss an:

dies sei sein letzter Urlaub mit Unterwerfung unter die Familientradition und er gehe davon aus, dass der nächste Urlaub anders werde. Der Jugendliche, der an Ängsten, Phobien und Panikattacken litt, versuchte für sich abzuschätzen, was er an tatsächlicher Veränderung ertragen könnte und konnte sich und der Gruppe deutlich machen, dass er nur ein bestimmtes Maß von Krise und Konflikt aushalte. Die Gruppe nahm das Thema der psychosozialen Kompromissbildung im Spannungsverhältnis zwischen intrapsychischer Symptomatik und Belastung und psychosozialem Veränderungswunsch auf, interpretierte es als erworbene Kompetenz für sich als Ganzes und für den Jugendlichen als Individuum.

Die Loyalität gegenüber den Eltern außerhalb der familiären Situation erscheint als weiteres wichtiges adoleszentes Merkmal. Dies führte in der Gruppe konkret dazu, dass eine Jugendliche, die ihre zunehmend deutlichen Wünsche nach dem verstorbenem Vater zeigte, gleichsam Angst vor ihrer eigenen Courage und Sehnsucht entwickelte. Dies teilte sie der Mutter mit, die den Bruch der Familienregel befürchtete, sich vom Vater emotional abzugrenzen. Sie empfahl der Tochter den Abbruch der Behandlung, was diese zur Rückkehr in die einvernehmliche Beziehung brachte. Die Gruppe interpretierte dies gleichsam als ein zu rückhaltloses Preisgeben wichtiger persönlicher Themen und betonte die Notwendigkeit von persönlichen Geheimnissen. Das Thema, das die eigenen Eltern von anderen Gruppenmitgliedern als schlechte Eltern wahrgenommen werden konnten, wurde von einer weiteren Gruppenteilnehmerin verdeutlicht, die ihre eigene Problematik nicht benennen wollte, aus der Angst, die Gruppe könnte denken, wenn sie solch eine Problematik habe, könnten ihre Eltern nur schlecht sein.

"Zum Thema Geschwisterlichkeit"

Die Vielseitigkeit der Geschwisterbeziehungen, die Rolle innerhalb der Geschwisterreihe, die Beziehungen zwischen einzelnen Geschwistern und einzelnen Elternteilen wurden im Vergleich zu den Elternbeziehungen auffällig lebendig, humorvoll, frisch und z. T. sogar unbeschwert besprochen. Spürbar war die Entspannung, die die gesamte Gruppe erfuhr, als Konflikte mit den Geschwistern, gerade in ihren aggressiven, neidischen und schadenfreudigen Anteilen ausgesprochen werden konnten.

Auch die offensichtliche Reproduktion der Geschwisterpositionen, die Rollen der jeweiligen Gruppenmitglieder in der Gruppe ließen kaum Bedrückung oder Hilflosigkeit entstehen, sondern vielmehr Konstruktivität und Neugierde. Hier erfuhr die Gruppe, dass die Geschwisterbeziehungen ein viel freieres und ungefährlicheres Übungsfeld für das Austragen von Konflikten und das Erproben von Lösungen sind, als die Beziehungen zu den Eltern oder ganz allgemein zu Erwachsenen.

Als Beispiel sei ein depressiv-ängstlicher Jugendlicher mit erheblicher Selbstwertproblematik, gesteigerter Anpassung an die Eltern bei starken Minderwertigkeitsgefühlen gegenüber dem eigenen Bruder erwähnt, der nach seiner Beschreibung der Überlegenheit des Bruders und dessen erfolgreicher Entwicklung, sowie seines eigenen Scheiterns, z.B. im Sport und im Beruf, von der Gruppe regelrecht durch phantasiereiche Vorschläge überschüttet wurde, um seinen Bruder doch zu übertreffen. Der Jugendliche konnte in kleinen Schritten erspüren, dass er sich durch die Lebendigkeit und Klugheit der Gruppenmitglieder genauso erschlagen fühlte wie durch die Überlegenheit seines Bruders und konnte sich von den gut gemeinten Ratschlägen zumindest so weit distanzieren, dass er sich Zeit wünschte, um zu überlegen, ob er seinen Bruder wirklich besiegen möchte.

Der Jugendliche entwickelte sich überraschend positiv und konnte am Ende seiner Behandlungszeit der Gruppe gegenüber ausdrücken, dass er aufgrund der guten Erfahrungen im Rahmen seiner neu begonnenen Lehre die Absicht habe, die Gruppenpsychotherapie zu beenden. Die Gruppenmitglieder reagierten wiederum mit viel Skepsis, Ermahnungen und Warnungen.

Der Jugendliche verspürte zuerst die Tendenz, entsprechend seiner depressiven Grundposition die anderen wichtiger als sich selbst zu nehmen und deren Position als richtiger einzuschätzen. Er kam jedoch zu der Erkenntnis, dass er sich nicht erneut unterordnen, dem Gruppendruck nicht nachgeben und doch bei seiner Überzeugung bleiben wollte, dass er nicht länger in der Gruppe bleiben müsse. Sein positiver Abschied ermöglichte der Gruppe für eine Zeit, sich als hilfreich unterstützende Instanz, jedoch ohne gesteigerte Machtbefugnisse zu erleben. Sie konnte die Überzeugung des Jugendlichen trotz Bedenken als realistisch einschätzen und sich von der Position des großen Bruders distanzieren.

Die 2 Jahre später erfragte Entwicklung des Jugendlichen bestätigte tatsächlich, dass er für sich eine angemessene Entscheidung getroffen hatte, er hatte mittlerweile seine Lehre erfolgreich abgeschlossen und fühlte sich sowohl sozial wie beruflich wirksam und zufrieden.

Einige Aspekte der Gruppenstrukturierung

Den Cotherapeuten schien es wichtig, am Anfang einer neuen Sitzung auf die letzte Sitzung zurückzuschauen, Spuren, Reste, Belastungen, Veränderungen und Auswirkungen einzubringen, um so die Etablierung einer Gruppentradition zu aktivieren. Dies widersprach zwar dem unmittelbaren Hier- und Jetzt-Erleben mancher Jugendlicher, war aber nach der Überwindung eines ersten Widerstands, des Schweigens oder Nicht-Erinnerns ein wichtiger Einstieg, um nachträglich anknüpfen zu können, auch etwas zu sagen, was man sich in der unmittelbaren Situation nicht getraut hatte. Solche Aktivitäten waren allerdings oft nur mit Hilfe der Therapeuten möglich, sie führten innerhalb der Gruppe meistens dazu, Kontinuität trotz wechselnder Teilnehmer zu erleben und auch zu erfahren, dass nichts verloren geht.

Darüber hinaus wurde ersichtlich, dass es verschiedene Schritte des Umgangs mit Erfahrungen gibt: Aus der aktuellen Situation, aus dem Abstand, aus der Beobachtungsposition, aus der der unmittelbarem Beteiligung und auch aus der des reflexiven Abstands.

So können die Kurzzeitigkeit eines Fokus mit der Mittelfristigkeit darunter liegender Gruppenthemen aktiv verbunden werden. Über längere Phasen können dann auch Gruppenthemen in der Gruppe benannt werden bzw. ausgearbeitet werden, so z. Bsp. die von Bion ausgeführten Grundannahmegruppen. Hieraus ergibt sich für die Gruppe dann auch die Fragestellung, aus welchem Grund bestimmte Themen nur selten auftreten, so in diesem Falle die „Fight-or-Flight“-Gruppe, andere Themen wiederum nur verborgen oder unter Scham angegangen werden, deshalb auch nicht zu forsch interpretiert werden sollten wie insbesondere Paarbildungselemente oder ödipale Themen innerhalb der Gruppe.

Die Co-Therapeuten intervenierten in ähnlicher Intensität, wobei sich der eine oder die andere bei bestimmten Behandlungssequenzen zurückzog oder weniger beteiligte (passagerer Co-Therapeutenstatus). Aus dieser Position heraus konnte der an einer Sequenz weniger beteiligte Therapeut die Gruppe überprüfen lassen, wie die Interventionen des Kollegen wahrgenommen wurden, in wieweit sie als wichtig angesehen wurden, oder in wieweit noch nicht ausgesprochene Widersprüche im Raum stünden.

Unterschiedliche Beobachtungen oder Interpretationen der Therapeuten wurden in der Regel vor der Gruppe angesprochen, so dass die Gruppe sie auch als lebendiges und kommunizierendes Subsystem erleben konnte.

Die Reaktivierung der ödipalen Phase in der Adoleszenz ermöglicht die co-therapeutische Beziehung zu erleben, zu überprüfen, zumindest sich mit ihr zu beschäftigen. Auch hier zeigt die Gruppe wenig ödipale Aktivität. Im Vordergrund steht die Beziehung zur Therapeutin, die das eher versorgende und unterstützende Prinzip vertritt, aber auch die niedergelassene Ärztin ist, weshalb sie spontan von den Gruppenmitgliedern als die für sie eher zuständige Person erlebt wird. Hier zeigt sich eine deutliche Elternübertragung, da die meisten Jugendlichen benennen, dass die erste für sie zuständige Person im Regelfall die Mutter war, während die meisten die Erfahrung eines abwesenden oder eher passiven Vater mit sich bringen. Diese Erfahrung aktiviert die Neugierde gegenüber dem männlichen Therapeuten und eine noch recht vorsichtige konkurrierende Tendenz. Phasenintensivere Dualität können sich etablieren und werden in der Regel vom jeweils anderen Therapeuten seltener auch von einem Jugendlichen trianguliert, so dass die erlebte Intensität der Gruppe sozusagen weiter gereicht wird.

Zusammenfassend begünstigte die Gruppe korrigierende emotionale Erfahrungen und nachträgliche Einsicht in diese:

1.      durch die Solidarität der anderen im Arbeitsbündnis mit der Gruppe

2.      durch die Funktion der anderen als potenzielle Helfer

3.      durch die Öffentlichkeit der Gruppe in der die durchzuarbeitenden Prozesse für andere sichtbar werden. Die anderen Gruppenmitglieder fungieren somit als Zeugen, die die eingetretenen Veränderungen " bezeugen ".

4.      zur Kompetenz der therapeutischen Leiter kommt die Kompetenz der Gruppe und der einzelnen Teilnehmer. Damit steht der Gruppe ein gegenüber der Einzeltherapie größeres therapeutisches Potenzial zur Verfügung.

Spezifika und Charakteristika von Gruppentherapie in der Adoleszenz, bezogen auf die therapeutische Arbeit

1.                 Beziehungen zu Erwachsenen werden häufig intensiv hinterfragt oder bis hin zur Entwertung abgewehrt. In den letzten Jahren ist seltener von krisenhafter Adoleszenz die Rede, vielmehr von pragmatischer Orientierung an der eigenen Zukunftsplanung. In der Gruppentherapie finden sich beide Formen wieder, die heftige Auseinandersetzung mit Elternimagines betrifft häufiger die im Bereich der Jugendhilfe lebenden

2.                 Jugendliche, die pragmatische Orientierung die Jugendlichen, die zumindest keinen primären oder sekundären Krankheitsgewinn haben.

3.                 Kurzfristige Idealisierung, schwankende Bewertungen, Augenblicksentscheidungen und deren anschließende Bagatellisierung finden Eingang in das therapeutische Setting und den Rahmen. Dies betrifft die labile Verbindlichkeit, die Kurzfristigkeit des Beendens, die wechselnden Ziele, die nur begrenzte Kommunikation der eigenen Wünsche und Ansprüche mit sogenannter agierter und nicht verbalisierter Entscheidung.

4.                 Die Phase der Adoleszenz ist einerseits durch hohe Verunsicherung, andererseits durch verschiedene Formen narzisstischer Kompensation gekennzeichnet. In der Gruppendynamik führt das dazu, in der Anfangsphase der Gruppentherapie ängstlich- zurückhaltend zu sein, möglichst im Beobachtungsstatus zu bleiben. In einer weiteren Phase gelingt es, selbstunsicheren Jugendlichen, eigene Themen zu benennen nur wenn keine anderen Themen vorliegen.

5.                 Die Spannung zwischen den Geschlechtern resultiert in dieser Zeit aus deutlicheren Partnerschaftswünschen, Zunahme der Sehnsucht einen konkreten Menschen lieben zu dürfen oder geliebt zu werden und in einem mehr oder weniger offenen Werbeverhalten. Hieraus erwachsen dann in der Gruppenpsychotherapie teilweise verschiedene Kollusionen wie die zwischen einer versagensängstlichen Jugendlichen und einem forschen männlichen Ermutiger oder die eines um Anerkennung werbenden männlichen Jugendlichen und seiner hochinteressierten, bewundernden Partnerin. Es ergeben sich jedoch auch häufig negative Kollusionen, wo verborgene Wünsche besonders gut verdeckt werden, um von positiven Gefühlen nicht überrollt zu werden oder bei Zeigen dieser Gefühle abgelehnt oder lächerlich gemacht zu werden. Die Thematik der Scham spielt in dieser Phase eine besondere Rolle.

Zusammenfassend sind vier Arten der Kollusion unterscheidbar gewesen:

1.                 die narzisstisch-fusionäre Kollusion

2.                 die oral abhängige Kollusion

3.                 die sadomasochistische Kollusion

4.                 die ödipale Kollusion

Es ergaben sich drei Arten der Objektbeziehungen:

1.                 die gewünschte Objektbeziehung,

2.                 die gefürchtete Objektbeziehung,

3.                 die gemiedene Objektbeziehung.

Je nach Reifegrad ergaben sich drei Ebenen der Objektbeziehung in der durchgeführten Gruppenpsychotherapie:

1.                 die Bildung eines narzißtischen Gruppenselbst als Basisbeziehung: narzißtisch-fusionäre, unreflektierte Nähe,

2.                 höhere Formen der aktiven Ich-Leistungen, z. B. Identifikation, Projektion, Übertragung, Verdrängung, Ungeschehenmachen, Isolieren, Regression sowie Abgrenzung von einem Objekt sowie reflektierte Nähe und Distanz, aber auch archaische Formen der aktiven Ich- Leistung: projektive Identifikation, unreflektierte Nähe und reaktives Distanzsuchen,

3.                 freier Entscheid, für oder gegen ein Objekt sowie kontrollierte Nähe und Distanz.

Von den 5 Phasen der Gruppenentwicklung nach Kutter: 1. Explorativer Kontakt, 2. Regression, 3. Katharsis, 4. Einsicht, 5. Sozialer Lernprozess und Wandlung überwogen in der Adoleszentengruppe der explorative Kontakt und der soziale Lernprozess, während Regression nur anfänglich zugelassen wurde.

Kasuistik:

Im folgenden werden vier Gruppentherapieverläufe kurz skizziert.

M. war zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 18 Jahre alt und kam in Begleitung des Vaters in die Praxis. Vorausgegangen waren heftige suizidale Gedanken und ein Selbstmordversuch, der jedoch erst nachträglich von M. als solcher verstanden wurde. M. war nachts mit einem Motorroller ohne Licht und ohne zu bremsen einen steilen Anhang hinunter gefahren und war, ohne dass ihm und anderen etwas zustieß, zum Stillstand gekommen, er konnte nicht sagen, wodurch. M. hatte eine stark symbiotische Beziehung zu einer Schulkameradin erlebt, die die Schulkameradin ein paar Monate zuvor abgebrochen hatte. Daraufhin fing M. an, mit dem Leben zu hadern. Jeden Tag sah er seine Exfreundin in der Schule, was er kaum ertragen konnte, weshalb er anfing, die Schule unregelmäßig zu besuchen. Daraus resultierte ein massiver Leistungsabfall. Bis dahin war M. ein sehr guter Schüler gewesen. M. hatte einen älteren Bruder, der keine Problematik aufzeigte und lebte mit beiden Eltern, mit denen er sich sehr unabgelöst wahrnahm. Anamnestisch sei erwähnt, dass M. mit einem schweren Herzfehler zur Welt kam, weshalb er mehrfach als Baby und als kleines Kind operiert wurde und weswegen er bis zum heutigen Tag keine sportlichen Aktivitäten betreiben konnte. Diese anamnestische Erfahrung hatte dazu geführt, dass M. als Kind oft isoliert lebte, weil er vieles nicht mitmachen konnte.

Diagnostisch zeigte M. eine narzißtische Persönlichkeitsentwicklungsstörung. Er erklärte sich eher problemlos bereit, an der Gruppentherapie teilzunehmen, die er auch recht aktiv gestaltete. Wichtig war ihm, den Mittelpunkt der Gruppe zu bilden, die Aufmerksamkeit der anderen, besonders der Mädchen für sich zu gewinnen, was er dadurch erzielte, dass er, in Konkurrenz mit den Gruppenleitern, ausgeklügelte psychologische Erklärungen den anderen Gruppenmitgliedern weitergab, also eine Cotherapeutenrolle übernahm, oder dadurch, dass er seine Symptome detailliert beschrieb und keinerlei Erklärung oder Deutung der Therapeuten annahm, als sei sein "Fall" jenseits jeglicher therapeutischer Erfahrung.

M. schrieb Gedichte, worüber er immer wieder ausführlich sprach und die er einmal der Gruppe mitbrachte, mit dem Wunsch, dass die Teilnehmer die Gedichte läsen (ca. 30 Gedichte) und ihm Rückmeldungen geben, besonders bezüglich der Frage, ob sie ihm bei der Publikation der Gedichte helfen könnten. Die Gruppe reagierte eher zurückhaltend, hatte jedoch große Schwierigkeiten einen direkten Konflikt zu wagen und entschied sich für den Kompromiss, die Gedichte mit nach Hause zu nehmen und zu Hause zu lesen, um ihm dann eine globale Rückmeldung zu geben. M. konnte diese Kränkung in einigen intensiven Sequenzen bewältigen, bis dahin, dass er für sich verstand, dass er eine deutliche, eigene Meinung über seine Werke hatte und letztlich nicht offen für die Rückmeldungen der Gruppenteilnehmer war, sollten sie von seiner eigenen Meinung abweichen.

Die Beziehung zwischen ihm und seiner Exfreundin wurde von den Gruppenteilnehmern immer wieder aufgegriffen, die wiederholt die Erfahrung mit M. machten, dass er die Ratschläge oder die Erklärungen oder Erfahrungen der Gruppenteilnehmer nicht annehmen konnte. Der Konflikt, der sich dadurch anbahnte, wurde deutlicher und konnte letztlich offen bewegt werden. Als M. plante, die Gruppentherapie zu beenden, war seine Symptomatik bereits abgeschwächt, die suizidalen Gedanken hatten vollständig nachgelassen, seine schulischen Leistungen stellten das Abitur nicht mehr in Frage. M. konnte sich für den Abschied von der Gruppe Zeit nehmen, er bat um ein Einzelgespräch mit der Gruppenleiterin, um die Fragen auch alleine zu vertiefen, ob es tatsächlich für ihn an der Zeit sei, die Gruppe zu verlassen. M. konnte mit der Gruppe das Thema "Trennung", die ihn so traumatisch traf, in seiner Brisanz, besonders bezüglich seiner biographischen Erfahrungen, im Rahmen der angeborenen Erkrankung verstehen. Es war ihm möglich, zum Abschluss die Wichtigkeit der Gruppe zu erkennen und zu versprachlichen, den Gruppenteilnehmern eine Rückmeldung zu geben und die Rückmeldung durch die Gruppe zu akzeptieren.

In der katamnestischen Befragung zwei Jahre später war M. sehr offen und freundlich, er freute sich über die Nachfragen. Er hatte das Abitur mit besten Noten geschafft und studierte Philosophie und Geschichte. Er berichtete, dass er die früheren Symptome im Laufe der beiden Jahre nicht wieder erlebt hatte und insgesamt sehr zufrieden sei.

S. kam mit 15 Jahren in Begleitung der Mutter in die kinder- und jugendpsychiatrische Praxis. Er besuchte die 8. Klasse des Gymnasiums, wobei seine Versetzung recht gefährdet erschien. S. stotterte, zeigte Hinweise einer hirnfunktionellen Störung, hatte nie Fahrrad fahren gelernt und konnte nur mit Mühe einen Ball fangen. S. hatte nie einen Freund gehabt, verbrachte die Pausen isoliert und die Nachmittage und Wochenenden zu Hause. S. lebte mit seinen Eltern zusammen und hatte keine Geschwister. Vorstellungsgründe waren einerseits massive Zwangshandlungen, andererseits Impulsdurchbrüche, die soweit gingen, dass S. seine Mutter tätlich angriff. Die soziale Problematik machte der Mutter weniger Sorgen, wohl aber die schlechte Schulleistung. Als Grund der Komplexität der Störung wurde zuerst eine Einzelpsychotherapie vorgeschlagen, die S. zwar ungern jedoch, pflichtbewusst wahrnahm. S. kämpfte mit dem "Schild" an der Tür und konnte später berichten, dass er sich jedes Mal, wenn er die Praxis betrat, sich als "Verrückter" vorkam und Angst hatte gesehen zu werden. Nach einer Kurzzeittherapie gab es eine intensive Krise, dadurch bedingt, dass die Eltern sich trennten. S. verweigerte den weiteren Kontakt zum Vater, den er als schuldig für die Trennung sah, da er eine neue Beziehung eingegangen war.

Einerseits verklebte S. wieder mit seiner Mutter, andererseits wurden die Impulsdurchbrüche häufiger und unkontrollierter. Nach einer kurzen psychiatrischen Krisenintervention entschied S., dass er doch den Mut haben wollte, an der Gruppe teilzunehmen, da seine sozialen Schwierigkeiten sich im Laufe der Einzeltherapie wenig verändert hatten. S. saß in der Gruppentherapie sehr starr an seinem Platz, sprach zuerst nur auf Nachfrage und kämpfte mit dem Stottern. Politische Themen ermöglichten ihm den Einstieg, er interessierte sich sehr für Politik, er machte die Erfahrung, dass er auf sachlicher Ebene ohne zu stottern mit den anderen Gruppenmitgliedern in Kontakt kam. Seine Beiträge waren sachlich und sehr durchdacht. Wider seiner Erwartung bekam S. viel Sympathie von den Gruppenmitgliedern und konnte mit einem gleichaltrigen Jungen politische Themen vertiefen, die ihm besonders am Herzen lagen. Er freute sich, einen Gleichgesinnten vorzufinden, schaffte es jedoch auch, seine familiäre Situation zu bewegen. Die Gruppenmitglieder konfrontierten ihn wiederholt mit der Frage, warum er seinen Vater so tief ablehnte, und ob er es schaffen könne, sich mit ihm auseinanderzusetzen, statt ihm aus dem Weg zu gehen. S. war einerseits überfordert, andererseits ärgerlich und konnte allmählich seinen Ärger dosiert äußern. Zufälligerweise kam vom gleichen Gymnasium ein weiterer Schüler in die Gruppe, dadurch war das Thema "Scham" für S. und für die gesamte Gruppe offen. S. schaffte es, trotz der flüchtigen Bekanntschaft mit dem anderen Schüler seine Offenheit aufrecht zu erhalten, er verließ die Gruppe, als seine Symptomatik für ihn im Alltag nicht mehr relevant war. S. traute sich nicht, sich regelhaft zu verabschieden, konnte jedoch in der letzten Sitzung, kurz vor Ende, mitteilen, dass er die Therapie beenden wollte.

Im katamnestischen Kontakt berichtete S., dass er weiterhin am Gymnasium sei, dass seine Noten ausreichend seien und er kurz vor dem Abitur stünde. Er sei mittlerweile in einer Partei aktiv und habe Kontakt zu mehreren Schulkameraden. Er lebte weiterhin mit seiner Mutter und hatte sporadischen Kontakt zum Vater. Er äußerte sich über seine Lebensgestaltung zufrieden und sprach mit der Therapeutin wie ein alter Bekannter.

N. war zum Zeitpunkt der Erstvorstellung 16 Jahre alt und hatte einen sehr turbulenten Lebensverlauf bereits hinter sich. N. hatte mit 11 Jahren die Familie verlassen, hatte in verschiedenen Heimen, Wohngruppen, z. T. auf der Straße gelebt und war sehr bald in die Drogenszene hineingeraten. N. berichtete, dass sie alle Drogen ausprobiert hatte, auch vor Heroin hatte sie nicht zurückgeschreckt. Fast sarkastisch berichtete N., dass mehrere Menschen, die Mutter, der Vater, Sozialarbeiter, Erzieher versucht hatten, sie zu erziehen oder sie zu einer Behandlung zu bewegen, sie habe sich immer wieder wegstehlen können. Psychiatrische Kliniken habe sie mehrere gesehen, ihr sei die Flucht jedoch immer gelungen. N. war wenige Monate vor der Erstvorstellung zu der Mutter zurückgekehrt und hatte von sich aus entschieden, doch einen Versuch zu machen, mit ihrer Mutter und mit ihrem Bruder zusammenzuleben und die Schule zu besuchen. Gerade der kleine Bruder sei für sie ein wichtiger Grund gewesen, um in die Familie zurückzukehren. Zum Vater hatte N. ein recht ambivalentes Verhältnis. Der Vater war Alkoholiker, sie hatten zeitweise zusammen gesoffen, sie hatten aber auch massiv miteinander gekämpft. N. ging offen damit um, dass sie sich auch andere Therapeuten anschauen wollte, sie wolle jemanden finden, der ihr zumindest sympathisch sei. Von Therapie halte sie eigentlich gar nichts. Einige Wochen nach der Erstvorstellung kam sie erneut und teilte mit, dass sie sich für unsere Praxis entschieden hatte.

Sie ließ sich testpsychologisch prüfen, sie beschäftigte sich sehr intensiv mit ihrem Intelligenzquotient, der recht gut war und sagte sarkastisch: "Eigentlich hatte ich gedacht, ich hätte mein Hirn schon kaputt gekriegt.". An dieser Stelle entschied sie, eine Einzeltherapie zu beginnen, die sich mit viel Mühe, viel Ambivalenz, wiederholten Fehlzeiten und viel Kampf doch durchführte. Der turbulente Verlauf ließ einen Erfolg der Behandlung immer wieder anzweifeln. N. zog in eine eigene Wohnung und bekam eine Betreuerin, mit der sie viel Streit anzettelte und sich letztlich von ihr distanzierte. Nach ca. 25 Stunden wurde N. rückfällig und konsumierte massiv Cannabis und Alkohol. Sie besuchte die Schule nicht mehr, nahm keinen Kontakt zu der Mutter auf und schwänzte die Therapie. Lediglich telefonisch war sie manchmal in der Lage, sich zu melden. Nach einer längeren Pause kam N. wieder in die Praxis, schaffte es über die kritische Rückfallphase mit der Therapeutin zu reden, bat um eine Fortsetzung der Therapie. Nach ca. 40 Stunden war N. soweit stabilisiert, dass sie Abstand von den Drogen genommen hatte, die Schule wieder regelmäßig besuchte und nebenbei arbeitete. Konfrontiert mit der Möglichkeit, eine Gruppenpsychotherapie anzuschließen, wurde N. sehr skeptisch, sie wollte nicht, dass andere Menschen ihre Schwächen sehen. Jedoch bejahte sie und kam. N. nahm an der Gruppe, man könnte sagen, als Sozialarbeiterin teil, sie hatte für jeden einen guten Ratschlag, war sehr aufmerksam, interessiert und einfühlsam und hatte für alle Probleme eine Lösung parat. Sie verschwieg ihre Problematik, erzählte vieles von sich, z.B. über ihr Verhältnis zur Mutter oder zum Vater oder zum Bruder, nur das Thema "Drogen" klammerte sie aus. Später schaffte sie es jedoch, zu erwähnen, dass es Dinge gäbe, über die sie nicht reden könne, weil sie viel Scham empfand und sie selbst nicht akzeptieren könne, was sie getan hatte. Die Gruppe war für N. so etwas wie ein Vertreter ihres Gewissens, sie begann in der Gruppe zu spüren, dass sie ihre Kindheit sehr früh aufgegeben hatte und dass sie große Schwierigkeiten hatte, es anzunehmen. An dieser entscheidenden Stelle stabilisierte sich N. und beendete die Gruppe. Sie nahm noch sporadisch einige Kontakt zur Therapeutin auf.

Im katamnestischen Kontakt, gut zwei Jahre später, erzählte N., dass sie umgezogen sei. Sie lebte weiterhin alleine, hatte jedoch einen festen Freund und guten Kontakt zu ihrer Mutter. Sie hatte mittlerweile einen Führerschein machen können und unterhielt ein Auto. Sie hatte eine feste Arbeitsstelle als Elektrikerin und die Arbeit machte ihr sehr viel Spaß. Sie war sehr erfreut gefragt zu werden und sagte, dass sie eigentlich oft überlegt hatte, in der Praxis vorbeizukommen um über das eine oder andere zu reden, und sie ergänzte lachend, dass sie jedes Mal eigentlich gewusst habe, was die Therapeutin gesagt hätte. Eine Internalisierung der therapeutischen Beziehung war möglich gewesen.

J. war 18 Jahre alt, als sie zur Erstvorstellung alleine kam. Sie war eine hervorragende Schülerin in der 13. Klasse des Gymnasiums. Vorstellungsgrund war eine bulimische Entwicklung, die sie sehr beschämte und die sie geheim hielt. J. lebte mit den Eltern zusammen, hatte eine jüngere Schwester und einen Freund. Die Vorstellung einer Gruppentherapie regte J. sehr auf, sie betonte, dass sie sich nicht vorstellen könne, ihre Probleme anderen Leuten mitzuteilen, und dass sie Angst habe, dass die anderen sie für krank halten könnten. Sie kam jedoch, sehr gewissenhaft, regelmäßig und war zuerst überrascht, von anderen offen zu hören, was diese für Probleme mit sich und anderen hatten. Das ermutigte J. einmal recht impulsiv ihre Problematik fast in einem Atemzug zu schildern. Sie war danach erleichtert, als wäre sie etwas losgeworden. Sie konnte anfangen zu reflektieren, was das Essen und Brechen für sie bedeuteten, gerade als Affekt- und Impulsentlastung.

Zentral konnte sie die Beziehung zur Schwester bewegen, der gegenüber sie überwältigenden Hass und Neid, aber auch Eifersucht empfand. Sie fühlte sich von der Schwester regelrecht bedroht, sie verachtete die Schwester, die weder gut noch schön in ihren Augen war, und konnte ihre Eltern nicht verstehen, die dieses Kind so offensichtlich gerne hatten. Die Gruppe konnte mit J. das Thema der Geschwisterbeziehungen tiefgehend bewegen, viele Erfahrungen wurden gesammelt, Lebendigkeit entstand, auffällig war eine vorübergehende Koalition aller Erstgeborenen der Gruppe gegenüber den Zweit- und Drittgeborenen der Gruppe, aber auch im Abgrenzung zu den Einzelkindern. Die Erstgeborenen hatten den Eindruck, es sehr schwer zu haben, die Eltern oft zu unterstützen, Erziehungsfunktion für die jüngeren zu übernehmen und nicht genug Gratifikation zu bekommen. J. konnte die Schamgefühle ertragen und später relativieren, sie erfuhr sich als eine Gruppenteilnehmerin, die viel geben und nehmen konnte und ihre Affekte regulieren konnte. Sie verabschiedete sich regelhaft und mit langfristiger Ankündigung. Sie plante nach Amerika zu gehen und konnte in der Gruppe auch ihre Ängste vor einem Rückfall dort bewegen und Fürsorge für sich tragen.

Im katamnestischen Kontakt berichtete J. recht zugewandt, dass sie das Abitur mit besten Noten bestanden hatte und angefangen hatte, nach einem einjährigen Aufenthalt in Amerika, Sport und Englisch zu studieren. Sie hatte von dem Amerikaaufenthalt recht viel profitiert und hatte innerlich eine Verbindung zur Gruppe beibehalten. Die Symptomatik war nicht mehr aufgetreten.

Tabelle 4: Art der Beendigung der Gruppentherapie

Die Patienten, die regelhaft die Gruppenpsychotherapie beendeten, gehörten zum neurotischen oder depressiv-narzisstischen Störungsniveau mit Internalisierung (7). Zwei Patienten gehörten zum Borderline-Störungsniveau mit Externalisierung.

Die nachträgliche Betrachtung der Gruppentherapiepopulation verdeutlicht einige Aspekte, die sicherlich nicht nur für Gruppenpsychotherapie charakteristisch sind.

In dieser Altersstufe ist ein deutlicher Überschuss des weiblichen Geschlechts zu verzeichnen, sowie auch die auffällig große Zahl der Gymnasiasten, Gesamt- und Realschüler und derjenigen, die sich bereits in einer beruflichen Ausbildung befanden. Sonderschüler nahmen an der Gruppe nicht teil. Das einzige Gruppenmitglied, das eine Sonderschule besucht hatte, war ein Junge, der sich bereits in einer beruflichen Ausbildung befand und in einer Wohngruppe wohnte.

Sicherlich nicht erstaunlich ist auch die Feststellung, daß 21 Gruppenteilnehmer noch bei ihren Eltern wohnten und der deutschen Kultur zugehörten. Der Anteil der Ausländer war gering, die ausländischen Mädchen besuchten entweder das Gymnasium oder die Gesamtschule, der Junge ebenfalls die Gesamtschule.

Tabelle 5: Behandlungserfolg

Bei den Patienten, die die Gruppe regelhaft beendeten, zeigte sich auf allen drei Ebenen eine positive Entwicklung sowohl zum Zeitpunkt der Beendigung als auch katanamnestisch.

Die Ebene der Störungsbilder bzw. des Störungsniveaus zeigt ein deutliches Überwiegen der neurotisch-internalisierenden bzw. der narzisstisch-depressiv-internalisierenden Störungen, während Borderlinestörungen seltener vorkamen. Insgesamt sind die externalisierenden Störungen weniger vertreten. Es wird jedoch erwähnt, dass drei Gruppenmitglieder, zwei weibliche und ein männliches, mit externalisierenden Störungen auf Borderline-Ebene die Gruppe längerfristig besuchten und sich regelrecht verabschiedeten und katamnestisch über eine recht gute Entwicklung berichten konnten.

Gerade bei narzisstisch-depressiven Störungsbildern war die vorausgegangene Einzeltherapie eine günstige Vorbereitung auf die gruppale Arbeit, sie schaffte in mehreren Fällen sicherlich die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der Gruppe, jedoch waren die meisten Gruppenteilnehmer nicht therapieerfahren und die Gruppenpsychotherapie blieb die einzige Therapieform.

Die Beendigung der Gruppenpsychotherapie fand meistens regelhaft statt oder zumindest wurde die Absicht, die Therapie zu beenden, kurzfristig mitgeteilt. Eine kleinere Gruppe entschied sich, die Gruppenpsychotherapie abzubrechen, den Kontakt zur Praxis jedoch im Einzel- oder im Familiensetting beizubehalten. Unter denjenigen, die ohne Abschied und ohne weitere Kontakte die Gruppenpsychotherapie beendet hatten, zeigte sich katamnestisch in den meisten Fällen, dass die Jugendlichen einfach den Eindruck hatten, dass ihnen die Therapiezeit reichte, ohne dass sie feindselige Gefühle gegenüber der Gruppe oder den Therapeuten entwickelt hätten.

Lediglich eine Patientin mit einer depressiven internalisierenden Störung nahm nach Beendigung der Gruppenpsychotherapie eine stationäre Behandlung auf, und befindet sich an anderer Stelle noch in Einzelpsychotherapie. In der Gruppe hatte diese Patientin immer wieder die Meinung vertreten, dass sie von der Gruppe nicht genug bekommen konnte.

Ein Patient mit einer massiven Adipositas per magna hatte sein Symptom nicht verändern können, hatte jedoch nach Beendigung der Therapie relevant abgenommen. Sein Thema war gewesen, dass er es alleine schaffen wollte.

Relevanz der Gruppenpsychotherapie für die ambulante Behandlung Jugendlicher

Fasst man die theoretischen und praktischen Betrachtungen zusammen, so wird deutlich, dass gerade für Adoleszenten die Gruppenpsychotherapie eine effiziente und altersadäquate Behandlungsform darstellt. Die personellen und fachlichen Voraussetzungen sind jedoch entscheidend, um langfristig das Angebot im Rahmen einer kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis zu etablieren.

Aus ökonomischer Sicht ist sowohl eine Behandlung als gruppenpsychiatrischer als auch als gruppenpsychotherapeutischer Ansatz denkbar, da der kinder- und jugendpsychiatrischen Praxis beide Möglichkeiten offen stehen. Die halboffene Struktur der Gruppe ermöglicht es, die Teilnehmerzahl, trotz sprunghaftem Verhalten der Jugendlichen zwischen 6 und 10, oszillieren zu lassen, eine Zahl, die auch unter ökonomischen Gesichtspunkten eine kontinuierliche Arbeit ermöglicht.

Für den praktisch-strukturellen Praxisablauf und die Versorgung der Patienten sehen wir in der Gruppenpsychotherapie eine Möglichkeit, bei gegebener Indikation, lange Wartezeiten zu vermeiden und je nach psychosozialem, motivationalem und störungsspezifischem Hintergrund mit unterschiedlichen Settingmöglichkeiten flexibel umgehen zu können.

Der Erfolg der Behandlung scheint nicht nur mit dem Störungsniveau oder den Störungsbildern alleine zusammenzuhängen, sondern mit vielen anderen Faktoren, die im einzelnen Patienten wirken.

Die Bindungsfähigkeit, die sich auf die therapeutische Beziehung und auf die Beziehung zu den anderen Gruppenteilnehmern überträgt, stellt einen bedeutsamen Aspekt bzgl. der Fähigkeit zur Kontinuität dar. Auch Loyalitätsbestrebungen den Eltern gegenüber, besonders wenn die Eltern die Veränderungen ihrer Kinder im Therapieverlauf als für die eigene Beziehung bedrohlich i. S. von trennend erleben, sind für den Verlauf sehr relevant.

Die Autonomiewünsche "Ich schaffe es alleine!", die Schamkonflikte und nicht zuletzt die Kollision mit anderen schulischen oder privaten Verpflichtungen oder Interessen können die therapeutische Arbeit, sicher nicht nur im gruppentherapeutischen Setting, in Frage stellen. Unsere Erfahrung ermutigt uns zu einer recht offenen, kontroversen und manchmal auch schmerzlichen Auseinandersetzung mit diesen Themen in der Gruppe selbst, d.h. eine Bewegung des individuellen, aber auch des kollektiven Widerstands.

Zuletzt möchten wir erwähnen, dass sich in der Praxis zwei weitere psychotherapeutische Gruppen etabliert haben, die jünger sind als die der Adoleszenten, weshalb wir nicht intensiv auf sie eingegangen sind. Der Zeitraum für die katamnestischen Daten wäre noch zu kurzfristig.

Die eine Gruppe arbeitet mit 12 bis 14jährigen Jungen und wird von zwei Diplompädagogen geleitet, die zweite arbeitet mit 12 bis 15jährigen Mädchen und wird von einer Diplompädagogin und einer Ärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie geleitet. In diesen Gruppen wird die Arbeit der Altersstufe der Frühpubertät angepasst, weshalb auch eine geschlechtsspezifische Zusammensetzung gewählt wurde.

Ohne tiefer auf diese zuletzt genannten Angebote einzugehen, zeigt unsere Erfahrung, dass die Gruppenpsychotherapie eine effiziente und ökonomisch realisierbare Möglichkeit bietet, Jugendliche unter Berücksichtigung sozialer Aspekte zu behandeln und, nicht zuletzt, viel Freude in der gemeinsamen Arbeit der Gruppenteilnehmer untereinander und der Cotherapeuten zu erleben.

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Yalom,I.D.: ( 1989 ) Theorie und Praxis der Gruppenpsychotherapie. Ein Lehrbuch. Pfeiffer, München.

Yalom, I:D.: ( 1995 ) Theorie und Praxis der Gruppenpsychotherapie. Ein Lehrbuch, 1996. 4. Aufl., München, Pfeiffer ).

Verfasser:

Anna-Maria Sant’Unione

Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie

Friedrich-Engels-Allee 268
42285  Wuppertal

Matthias Wildermuth

Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie

Facharzt für Psychotherapeutische Medizin