Forum der Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie

Heft 4 - 2003

Asperger-Syndrom, AD(H)S, Hochbegabung - differentialdiagnostische Aspekte

Ingo Spitczok von Brisinski

Wenn ein Kind im Kindergarten oder in der Schule oft nicht bei der Sache ist, sich mit Dingen in einer Art beschäftigt, die für das Alter ungewöhnlich ist, wenn es Schwierigkeiten in Sozialkontakten zu Gleichaltrigen gibt, kurz: wenn es Leistungs- und/oder Verhaltensauffälligkeiten gibt, die deutlich von der durchschnittlichen Entwicklung des jeweiligen Alters abweichen und mit einer Außenseiterrolle verbunden sind, kann dies u. a. eine Folge von Hochbegabung sein, aber auch von ADS oder Asperger-Syndrom (Spitczok von Brisinski, 2003a). Dabei gibt es kein zwingendes ‚Entweder - oder', sondern es kann auch eine Kombination vorliegen, ggf. auch eine sich sekundär entwickelnde Störung. Z. B. können hochbegabte Schüler als Folge einer langfristigen schulischen Unterforderung Schulunlust, Leistungsverweigerung, aggressives oder depressives Verhalten entwickeln oder auch psychosomatische Beschwerden.

Probleme der Definition
Wenn wir uns der Frage nähern, ob bei einem Kind Hochbegabung, ADS oder ein Asperger-Syndrom zu den Verhaltens- und/oder Leistungsproblemen führen, müssen wir dabei beachten, dass

• Hochbegabung über besonders gut ausgeprägte Fähigkeiten definiert ist, ADS und Asperger-Syndrom aber über Defizite.
• Hochbegabung, ADS und Asperger-Syndrom alternativ auftreten können oder gleichzeitig
• Hochbegabung einigermaßen objektiv mittels Intelligenztest festgestellt werden kann, ADS und Asperger-Syndrom aber nur über subjektive Beobachtung und Beurteilung
• trotz Hochbegabung ein Mensch beruflich nicht unbedingt erfolgreich ist, wenn das Umfeld ungünstige Förderbedingungen bereit hält oder Störungen vorliegen
• trotz ADS oder Asperger-Syndrom ein Mensch beruflich erfolgreich sein kann, wenn er über nützliche Stärken und ein dazu passendes Umfeld verfügt, in dem er seine Stärken einbringen kann

Definitionen

Hochbegabung

Allgemein: Hochbegabte Kinder zeichnen sich durch sehr früh entwickelte, weit überdurchschnittliche Fähigkeiten und Interessen aus, durch die sie Gleichaltrigen oft beträchtlich voraus sind. Dies kann den logisch-mathematischen, den sprachlichen, den musikalischen, den bildnerisch-künsterischen, den sportlichen oder den sozialen Bereich - manchmal auch mehrere dieser Bereiche gleichzeitig - betreffen.

Hier wird der Begriff verwandt für eine außergewöhnlich hohe allgemeine intellektuell-kreative Begabung, die eine spezifische Art der Welterfassung bedeutet.
Sie ist u. a. gekennzeichnet durch eine sehr schnelle Auffassungsgabe, hohe Lern- und Differenzierungsfähigkeit, kreative und eigenständige Verarbeitung auch komplexer Phänomene auf verschiedenen Ebenen, frühen Spracherwerb auf hohem Niveau, ausgeprägte Vorrangigkeit divergenten Denkens, rasches Durchschauen von Zusammenhängen, Finden und Erfinden ungewöhnlicher Gedankengänge und eine urtümliche Freude, sich geistig zu tummeln.

IQ-bezogen: Üblich ist die IQ-bezogene Definition der Hochbegabung mit dem unteren Grenzwert von 2 Standardabweichungen oberhalb des Mittelwerts, d. h. Hochbegabung liegt vor bei einem IQ von 130 oder höher. Zu beachten ist, das nicht zwangsläufig alle Fähigkeiten weit überdurchschnittlich ausgeprägt sein müssen, sondern ein inhomogenes Intelligenzprofil vorliegen kann und auch Teilleistungsstörungen nicht ausgeschlossen sind.

Besonders begabte Kinder sind in manchem anders als ihre Altersgenossen. Das kann - muss aber nicht - zu Schwierigkeiten führen. Manchmal ist allerdings leider erst das Auftreten von Auffälligkeiten der Ausgangspunkt für das Erkennen einer Hochbegabung.

Im Kindergarten fällt das Kind auf,

• weil es sich langweilt
• weil es manche Spiele "doof" findet und deshalb stört, um wahrgenommen zu werden
• weil es sich für Dinge interessiert, für die es andere für "zu jung" halten
• weil es sich in die Gruppe nicht einbringen kann und damit häufig zum Außenseiter wird.

  In der Schule fällt das Kind auf,

• weil es sich ständig unterfordert fühlt
• weil es als Streber oder Besserwisser gilt und unbeliebt ist
• weil es sich als Clown der Klasse aufführt, damit die Mitschüler es akzeptieren und die Lehrer es wahrnehmen
• weil es sich von Lehrern und Mitschülern nicht verstanden und nicht akzeptiert fühlt
• weil es trotz bekannter Intelligenz "unerklärlich" schwache Leistungen zeigt.

  In seiner Umgebung fällt das Kind auf,

• weil es an den üblichen "altersgemäßen" Freizeitaktivitäten keinen Gefallen findet
• weil es perfektionistisch und sich selbst und Anderen gegenüber sehr kritisch ist
• weil es anstelle körperlicher die geistig-verbale Auseinandersetzung bevorzugt
• weil es sehr sensibel für zwischenmenschliche Wechselwirkungen ist
• weil es intellektuell zwar seinem Alter um Jahre voraus ist, gefühlsmäßig aber meist seinem Alter entsprechend reagiert
• weil es sich von der Umwelt isoliert fühlt.

(Deutsche Gesellschaft für das hochbegabte Kind, www.dghk.de)

Eine Hochbegabung schließt nicht aus, dass zusätzlich ein AD(H)S, Asperger-Syndrom oder andere Störungen vorliegen.

Aufmerksamkeitsdefizitstörung ohne Hyperaktivität (ADS)
DSM-IV: 314.00, ICD-10: F98.8

• Die Unaufmerksamkeit kann sich in schulischen, beruflichen oder sozialen Situationen zeigen.

• Die Betroffenen können unfähig sein, Einzelheiten zu beachten. Sie machen Flüchtigkeitsfehler bei Schularbeiten oder anderen Aufgaben.

• Die Arbeit ist häufig unordentlich, nachlässig und ohne Umsicht durchgeführt.

• Die Betroffenen haben oftmals Schwierigkeiten, bei der Durchführung von Aufgaben oder beim Spielen über längere Zeit aufmerksam zu sein und ihre Aufgaben zu Ende zu führen.

• Sie machen häufig einen geistig abwesenden Eindruck. Sie scheinen nicht zuzuhören oder das gerade Gesagte nicht gehört zu haben.

• Sie wechseln häufig von einer nicht zu Ende geführten Tätigkeit zur nächsten.

• Häufig führen sie Bitten oder Anweisungen nicht bis zum Ende durch. Sie erledigen Schularbeiten und andere Arbeiten oder Pflichten nicht vollständig.

• Die Betroffenen haben häufig Probleme mit der Organisation von Aufgaben und Tätigkeiten.

• Aufgaben, die längere geistige Anstrengungen erfordern, werden als unangenehm empfunden und sind mit deutlicher Aversion verbunden. Infolgedessen vermeiden die Betroffenen typischerweise Tätigkeiten, die über einen längeren Zeitraum Aufmerksamkeit, geistige Anstrengung, Organisation oder hohe Konzentration erfordern (z.B. Hausaufgaben oder Schreibarbeiten) oder sie führen diese nur sehr widerwillig durch.

• Ihre Arbeitsgewohnheiten sind häufig unorganisiert, das Arbeitsmaterial liegt verstreut herum, ist verlorengegangen oder wird nachlässig behandelt und beschädigt.

• Die Betroffenen lassen sich leicht durch nebensächliche Reize ablenken. Sie unterbrechen häufig laufende Arbeiten, um unbedeutenden Geräuschen zu lauschen oder belanglose Ereignisse zu verfolgen, die von anderen gewöhnlich mühelos übergangen werden.

• Bei Alltagstätigkeiten sind sie häufig vergesslich (z. B. verpassen sie Verabredungen oder vergessen, ihr Essen mitzubringen).

  In sozialen Situationen kann sich die Unaufmerksamkeit dadurch ausdrücken, dass der Betroffene häufig das Gesprächsthema wechselt, anderen nicht zuhört, sich nicht auf ein Gespräch konzentrieren kann, nicht auf Einzelheiten achtet und Regeln von Spielen oder Aktivitäten nicht befolgt.

  (DSM-IV)

Aufmerksamkeitsdefizit/Hyperaktivitätsstörung (ADHS)
DSM-IV: 314.01, ICD-10: F90

Hauptmerkmale sind Unaufmerksamkeit, Hyperaktivität und Impulsivität.

Hyperaktivität

• zeigt sich durch Herumzappeln und Herumrutschen auf dem Stuhl.
• Die Betroffenen bleiben nicht ruhig sitzen, wenn sie sollen.
• Sie klettern oder laufen in unpassenden Situationen übermäßig herum.
• Sie haben Schwierigkeiten, zu spielen oder ruhig einer Freizeitbeschäftigung nachzugehen, scheinen immer "auf Achse" oder "getrieben" zu sein.
• Sie reden häufig übermäßig viel.
• Bei ruhigen Tätigkeiten sind sie übermäßig laut.

  Impulsivität

• manifestiert sich als Ungeduld, als Schwierigkeit, Reaktionen zurückzuhalten.
• Die Betroffenen platzen mit den Antworten heraus, bevor die Frage vollständig gestellt ist.
• Es fällt ihnen schwer, abzuwarten, bis sie an der Reihe sind.
• Sie unterbrechen oder stören andere häufig so sehr, dass sie Probleme im sozialen, schulischen oder beruflichen Bereich verursachen.
• Personen mit dieser Störung machen Bemerkungen, ohne an der Reihe zu sein, befolgen Anweisungen nicht, fangen zu unpassenden Zeitpunkten Gespräche an.
• Sie unterbrechen andere übermäßig, stören sie, nehmen ihnen etwas weg, fassen Dinge an, die sie nicht anfassen sollen und kaspern herum.
• Die Impulsivität kann zu Unfällen führen (z.B. Gegenstände umwerfen, in Leute hineinlaufen, eine heiße Pfanne anfassen) sowie zur Beschäftigung mit potentiell gefährlichen Aktivitäten, ohne auf die möglichen Konsequenzen zu achten (z.B. Skateboard fahren auf extrem rauhem Gelände).

(DSM-IV)

Asperger-Syndrom
DSM-IV: 299.80, ICD-10: F84.5

A. Qualitative Beeinträchtigungen der sozialen Interaktion, die sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche manifestieren:

1. ausgeprägte Beeinträchtigung im Gebrauch multipler nonverbaler Verhaltensweisen wie beispielsweise Blickkontakt, Gesichtsausdruck, Körperhaltung und Gestik zur Regulation sozialer Interaktionen,
2. Unfähigkeit, entwicklungsgemäße Beziehungen zu Gleichaltrigen aufzubauen,
3. Mangel, spontan Freude, Interessen oder Erfolge mit anderen zu teilen (z.B. Mangel, anderen Menschen Dinge, die für die Betroffenen von Bedeutung sind, zu zeigen, zu bringen oder darauf hinzuweisen),
4. Mangel an sozio-emotionaler Gegenseitigkeit.

B. Beschränkte repetitive und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten in mindestens einem der folgenden Bereiche:

1. umfassende Beschäftigung mit einem oder mehreren stereotypen und begrenzten Interessen, wobei Inhalt und Intensität abnorm sind,
2. auffällig starres Festhalten an bestimmten nichtfunktionalen Gewohnheiten oder Ritualen,
3. stereotype und repetitive motorische Manierismen (z.B. Biegen oder schnelle Bewegungen von Händen oder Fingern oder komplexe Bewegungen des ganzen Körpers),
4. ständige Beschäftigung mit Teilen von Objekten.

C. Die Störung verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

D. Es tritt kein klinisch bedeutsamer allgemeiner Sprachrückstand auf (es werden z.B. bis zum Alter von zwei Jahren einzelne Wörter, bis zum Alter von drei Jahren kommunikative Sätze benutzt).

E. Es treten keine klinisch bedeutsamen Verzögerungen der kognitiven Entwicklung oder der Entwicklung von altersgemäßen Selbsthilfefertigkeiten, im Anpassungsverhalten (außerhalb der sozialen Interaktionen) und bezüglich des Interesses des Kindes an der Umgebung auf.

F. Die Kriterien für eine andere spezifische Tiefgreifende Entwicklungsstörung oder für Schizophrenie sind nicht erfüllt.

(DSM-IV)

Häufigkeit
Etwa 2% aller Menschen erreichen einen Intelligenzquotienten von 130 oder mehr und gelten somit im hier abgehandelten Sinne als hochbegabt. Das bedeutet, dass es in der Bundesrepublik Deutschland etwa 300.000 hoch begabte Kinder und Jugendliche gibt. In einem Jahrgang einer vierzügigen Grundschule mit einer Klassenstärke von ca. 25 Schülerinnen und Schülern sind durchschnittlich zwei hoch begabte Kinder zu erwarten, in der gesamten Grundschule dieser Größe acht, in einem mittelgroßen Kindergarten mit 150 Plätzen drei. In einer mittelgroßen Kinderarztpraxis werden - ausgehend von einer durchschnittlichen Erkrankungshäufigkeit - in einem Quartal etwa zwanzig hoch begabte Kinder und Jugendliche zu allgemeinen Konsultationen gesehen. Weitere fünf bis zehn sind es, die im gleichen Zeitraum zu Früherkennungsuntersuchungen und anderen Vorsorgemaßnahmen zum Kinderarzt kommen (BMBF, 2001).
Eine Wohnumgebung müsste von einhundert anderen Kindern einer ähnlichen Altersgruppe bevölkert sein, damit ein hoch begabtes Kind bei zwanglosen Kontakten in seiner Nachbarschaft auch nur ein einziges anderes Kind mit ähnlichen Fähigkeiten, die Welt zu erfassen, treffen könnte. In diesen Zahlen kommt eine Lebensrealität für hoch begabte Kinder zum Ausdruck, die Vereinzelung bedeutet: Auf ähnliche Kinder, Kinder "gleicher Wellenlänge", treffen sie in ihrer natürlichen Umgebung kaum. Die Vereinzelung und das Abweichen vom Üblichen kann ein hoch begabtes Kind je nach Art und Verhalten seiner Umwelt und auch abhängig von den eigenen seelischen Möglichkeiten verschieden erleben: kaum, deutlich, als Anreiz, als Belastung oder auch als Leid. Wenn die körperliche, seelische oder geistige Konstitution eines Kindes in hohem Maße zu den Erwartungen, Strukturen und Handlungsmöglichkeiten seiner Umwelt passt, kommen beide Seiten gut miteinander zurecht. Die Entwicklung des Kindes und gegenseitige Anpassungsprozesse verlaufen dann in einer Weise, in der Bedürfnisse des Kindes ausreichend gut erfüllt und Konflikte konstruktiv gelöst werden können - Voraussetzungen, dass Lebensfreude ein tragfähiges Element der kindlichen Persönlichkeit wird. Wenn Anlagen und Entfaltungsdrang des Kindes und die Möglichkeiten der Menschen in seiner Umgebung zu sehr voneinander abweichen, wenig zueinander passen, können zwei grundlegende menschliche Bedürfnisse, Sichentfaltenwollen und Dazugehörenwollen, in dem Kind in einen schwerwiegenden Konflikt miteinander geraten und seine Entwicklung erheblich stören.

Etwa 5 % (1,7 bis 17 % je nach Diagnosekriterien) aller Kinder leiden unter AD(H)S (Döpfner et al. 2000).

Der Begriff "High functioning autism" wird in der Literatur unterschiedlich benutzt: Während einige Autoren darunter jegliche Form von Autismus verstehen, bei der die Intelligenz oberhalb der geistigen Behinderung liegt, definieren andere darunter nur Patienten mit Kanner-Autismus (F84.0) mit einer Intelligenz oberhalb der geistigen Behinderung. Wieder andere sehen im Asperger-Syndrom (F84.5) eine leichte Form des High functioning autism, weil beim Asperger-Syndrom eine deutliche Sprachentwicklungsstörung fehlt. High functioning autism hat bisher keine eigene ICD-Kategorie und kann je nach Ausprägung im Einzelfall meist F84.0, F84.1 (atypischer Autismus) oder F84.5 zugeordnet werden. Die Forschungskriterien der ICD-10 legen fest, dass der IQ beim Asperger-Syndrom oberhalb von 70 liegen muss. Es trifft also nicht zu, dass Menschen mit Asperger-Syndrom in der Regel eine gut durchschnittliche oder gar überdurchschnittliche Intelligenz aufweisen. In unserer Viersener kinder- und jugendpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulation verteilt sich unter den Patienten mit Asperger-Syndrom das Intelligenzspektrum nicht wesentlich anders als bei den Patienten ohne Asperger-Syndrom.
Aussagen zur Häufigkeit des Asperger-Syndroms hängen ebenfalls in starkem Maße von den Diagnosekriterien und der untersuchten Stichprobe ab. Die Arbeitsgruppe um Gillberg (Ehlers & Gillberg, 1993; Kadesjo et al., 1999) fand eine Prävalenz von 0,36 bis 0,71% im Alter zwischen 7 und 16 Jahren, also etwa zehnmal häufiger als frühkindlicher bzw. Kanner-Autismus. Webb et al. (2003) fanden an Regelgrundschulen eine Prävalenz von mindestens 0,2% für Kinder mit "autistic spectrum disorder", wobei Privat- und Sonderschulen nicht untersucht wurden (über 4% aller Schüler) und der Rücklauf bei den im ersten Screening identifizierten Schüler nur bei 65% lag, so dass die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung wahrscheinlich höher liegt. Klinische Schätzungen gehen bis zu 2% unter Einbeziehung des Erwachsenenalters.
In unserer Viersener kinder- und jugendpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulation erhielten in den letzten 12 Monaten im stationären Bereich 18 Kinder und Jugendliche die Diagnose F84.5 (entsprechend 1,5% aller stationären Fälle) und im ambulanten Bereich 40 Kinder und Jugendliche (entsprechend 1,4% aller ambulanten Fälle). Patienten mit anderen autistischen Störungen (F84.0, F84.1, F84.8 und F84.9) sind darin nicht enthalten.
Die Mehrzahl unserer Patienten mit Asperger-Syndrom erfüllt zusätzlich die Kriterien einer ADS oder ADHS (obwohl dies nach ICD-10 nicht gleichzeitig verschlüsselt werden darf). Des weiteren ist bekannt, dass Asperger-Syndrom, AD(H)S und Ticstörungen gehäuft gemeinsam auftreten (Kadesjo & Gillberg, 2000; Ringman & Jankovic, 2000). Dies kommt in unserer Inanspruchnahmepopulation jedoch relativ selten vor.

Ursachen

	Hochbegabung	AD(H)S	Asperger-Syndrom
schwere Komplikationen während Schwangerschaft oder Geburt	selten	selten	selten
leichte Komplikationen während Schwangerschaft oder Geburt	unterschiedlich	unterschiedlich	gehäuft
Genetische Faktoren	+	+	+
Geschlechtsabhängig	-	m > w	m >> w
Stoffwechselabweichung	(+)	+	(+)

Vorgeschichte
Auch wenn sich bei AD(H)S oder Asperger-Syndrom häufiger leichte Auffälligkeiten während der Schwangerschaft oder um die Geburt herum finden lassen, kann dies in der Regel nicht als Ursache gesehen werden. Schwere Störungen während der Schwangerschaft oder um die Geburt herum sind bei Hochbegabung ungewöhnlich, bei AD(H)S oder Asperger-Syndrom selten. Kinder mit ADHS sind oftmals bereits im Bauch der Mutter sehr bewegungsfreudig.
Kinder mit Asperger-Syndrom sind oftmals ruhige, liebe Kinder, die kaum weinen und mit sich selbst zufrieden sind. Sie haben auch später typischerweise wenig Interesse am Kuscheln und lassen Körperkontakt nur zu, wenn er von ihnen selbst gesteuert wird. Dies ändert sich allerdings manchmal in der Schulzeit.
Die Sprachentwicklung setzt bei Hochbegabung ebenso wie beim Asperger-Syndrom typischerweise früh ein, beim Asperger-Syndrom oftmals vor dem freien Laufen. Es gibt aber auch Kinder mit Asperger-Syndrom, die etwas später mit dem Sprechen anfangen, aber dafür gleich mit ganzen Sätzen. Eine Artikulationsstörung (F80.0) spricht nicht gegen ein Asperger-Syndrom.
Kinder mit Asperger-Syndrom sind oftmals motorisch ungeschickt (F82), sie lernen erst spät Schleifebinden und Fahrradfahren.
Kinder mit ADHS fallen meist bereits in der Krabbelgruppe als besonders lebhaft und draufgängerisch auf. Kinder mit Asperger-Syndrom fühlen sich oftmals nicht wohl unter den Gleichaltrigen der Krabbelgruppe und sind sehr auf die Mutter fixiert oder suchen rasch das Weite, um dem sozialen Stress der Kindergruppe zu entkommen.
Im Kindergarten spielen Kinder mit Asperger-Syndrom meist allein und gehen kaum tiefere Beziehungen zu Gleichaltrigen ein. Auf Singkreis und Gruppenspiele lassen sie sich nicht oder nur ungern ein. Lieber beobachten sie andere Kinder aus der Ferne und spielen allein in einer Ecke. Nicht selten sind sie sehr an Erwachsenen orientiert. Aber auch mit deutlich jüngeren Kindern können sie sich oftmals relativ gut beschäftigen. Besonders gut klappt es immer dann, wenn das Kind mit Asperger-Syndrom bestimmen kann, was wie gespielt wird.
Kinder mit ADHS sind wild, wechseln oft die Beschäftigung und reagieren impulsiv. Kinder mit ADS sind dagegen oft verträumt und ruhig.
In der Schule sind die meisten Kinder mit Asperger-Syndrom relativ gut in der Rechtschreibung und können auch Vokabeln gut auswendig lernen (vorausgesetzt, dass keine Lernbehinderung vorliegt). Es fällt ihnen aber schwer, in Aufsätzen das Wesentliche zu erfassen. Vielen fällt Rechnen eher schwer. Nur die wenigsten mögen Sport.
Eng begrenzte Interessen sind bei Menschen mit Asperger-Syndrom häufig, wobei die Themen durchaus innerhalb weniger Monate wechseln können und Höchstleistungen in ihren Spezialinteressensgebieten nicht die Regel sind (wie man oft den Berichten in den Medien nach annehmen könnte), aber vorkommen.
Auffälligkeiten in der Ernährung (Begrenzung auf wenige Lebensmittel und Zubereitungsarten) sind häufig und kommen in jedem Lebensalter vor.

Eigen- und Fremdanamnese

	Hochbegabung	AD(H)S	Asperger-Syndrom
Sprachentwicklung	oft sehr früh	unterschiedlich	typischerweise früh oder gleich Sätze
Lesen	oft sehr früh	gehäuft LRS	eher früh, LRS ist untypisch
Motorik	unterschiedlich	unterschiedlich	oft ungeschickt
Sauberkeit (Einnässen/Einkoten)	unauffällig	unauffällig	unauffällig
Kuscheln	unauffällig	unauffällig	nicht oder nur selbstbestimmt
Blickkontakt	unauffällig	unauffällig, manchmal rasch abgelenkt	auffällig vermindert
Soziale Fähigkeiten	eher unauffällig, ggf. sekundär auffällig	enig Einsicht in Eigenanteile bei Konflikten	eingeschränkt
Denkstil	flexibel	eher flexibel	eher unflexibel
Suche nach Freunden auf derselben Entwicklungsstufe	vorhanden	vorhanden	eingeschränkt
Interesse an Sport	nicht besonders	häufig	selten

Familienanamnese

	Hochbegabung	AD(H)S	Asperger-Syndrom
Eltern	eher unauffällig	gehäuft ADS	gehäuft autistische Züge und/oder AD(H)S
Geschwister	eher unauffällig	gehäuft ADS	gehäuft autistische Züge und/oder AD(H)S
Geschwisterreihe	verschieden	verschieden	oft ältestes Kind bzw. Einzelkind oder weiter Abstand zu älteren Geschwistern

Kinder und Jugendliche mit Asperger-Syndrom treffen sich gewöhnlich nicht aus eigenem Antrieb nachmittags mit Mitschülern. Sie laden auch keine Mitschüler zum Geburtstag ein. Oftmals sind sie anfangs in der Klasse durchaus nicht unbeliebt und verschiedene Mitschüler versuchen, Kontakt aufzunehmen. Im Laufe der Zeit geraten jedoch viele in die Rolle des merkwürdigen Sonderlings.

Fragebögen

Checklisten über typische Verhaltensauffälligkeiten bei Hochbegabung ersetzen natürlich nicht die Durchführung eines oder mehrerer mehrdimensionaler Intelligenztests, da die per Fragebogen identifizierten Auffälligkeiten unspezifisch sind.
Zum ADHS gibt es zahlreiche Fragebögen, die oftmals nicht ausreichend normiert oder eher zur Verlaufsdiagnostik als zur Diagnosestellung geeignet sind. Für den stationären Bereich ist außerdem zu beachten, dass für vom Personal ausgefüllte Bögen im Falle einer quantitativen Auswertung die für Lehrer oder Eltern erhobenen Normen oder Anhaltswerte nicht ohne weiteres zur Auswertung herangezogen werden dürfen, da Mitarbeiter einer kinder- und jugendpsychiatrischen Klinik in der Einschätzung zum Vergleich eher ihre klinische Inanspruchnahmepopulation (die üblicherweise zumindest im Kindesalter zu einem erheblichen Teil aus Patienten mit ADHS-Problematik besteht), Lehrer dagegen ihre schulbezogene ‚Normalpopulation' heranziehen (Spitczok von Brisinski, 2003b). Alle Fragebögen zeichnen sich dadurch aus, dass sie vor allem die Kernsymptome Bewegungsunruhe, Aufmerksamkeitsstörung und Impulsivität abfragen. Sie sind als ein Baustein im diagnostischen Mosaik oftmals eine Unterstützung, ersetzen aber nicht die Beobachtung des Kindes und das Gespräch mit Angehörigen und Erziehern bzw. Lehrkräften.
Auf Fragebögen zum Asperger-Syndrom geht bereits Schmidt in diesem Heft ein. Sie sind als ein Baustein im diagnostischen Mosaik oftmals eine Unterstützung, trennen aber nicht scharf von anderen Störungen und ersetzen nicht die Beobachtung des Kindes und das Gespräch mit Angehörigen und Erziehern bzw. Lehrkräften. Zu beachten ist, dass normierte Fragebögen, die für die Erfassung des frühkindlichen Autismus entwickelt wurden, beim Asperger-Syndrom falsch negativ ausfallen können und daher u. U. nur bedingt die Diagnosestellung unterstützen.

Psychischer Befund

Kinder mit Asperger-Syndrom reichen bei Begrüßung und Abschied zwar meist die Hand, der Blick geht aber oft zur Seite. Einige Kinder haben bereits geübt, bei der Begrüßung dem Gegenüber in die Augen zu schauen, beim Abschied wird es dann aber nicht selten vergessen. Ein Teil der Kinder zeigt zusätzlich eine selektiv mutistische Symptomatik.
Wortwahl und Satzkonstruktion entsprechen häufig eher älteren Kindern bzw. Erwachsenen und können etwas gestelzt wirken. Allerdings findet sich dieser Befund bei zusätzlicher Lernbehinderung und/oder zusätzlicher mutistischer Symptomatik seltener. Eine monotone Sprechweise mit gering ausgeprägter Sprachmelodie ist nicht immer beobachtbar, insbesondere wenn es um Themen geht, die den Patienten sehr interessieren.
Das Verhalten gegenüber Erwachsenen ist oft deutlich weniger auffällig als gegenüber Gleichaltrigen, so dass die Patienten zum Teil relativ unauffällig wirken in der ambulanten Untersuchungssituation. Vielen fällt es schwerer, auf offene Fragen zu antworten als auf geschlossene.
Nicht selten antworten Personen mit Asperger-Syndrom verzögert, reagieren anscheinend auf manche Fragen gar nicht, oder antworten nicht mit ausreichendem Bezug auf die Frage.
Das Vermögen, sich in andere hineinzuversetzen (theory of mind), ist oftmals nicht altersgemäß entwickelt, kann aber personen- und kontextbezogen sehr variieren. Auch können auswendig gelernte Antworten intuitives Verstehen vortäuschen. Kinder mit ADHS verhalten sich in der ungewohnten Situation einer Untersuchung oftmals deutlich weniger auffällig als im Kindergarten oder in der Schule. Beschäftigt man sich während der Untersuchung längere Zeit nicht mit ihnen, sondern unterhält sich z. B. mit den Eltern, wird aber dennoch oftmals im Verlauf die ADHS-Symptomatik deutlich.

Körperliche Untersuchung

Bei gestörter Aufmerksamkeit müssen organische Erkrankungen wie z. B. Epilepsie, Schilddrüsenstörung oder Diabetes mellitus ausgeschlossen werden, ggf. auch transiente kognitive Beeinträchtigungen (Spitczok von Brisinski, 1999). Bei Patienten mit Asperger-Syndrom findet sich in der neurologischen Untersuchung oftmals ein muskulärer Hypotonus und eine Ungeschicklichkeit in Fein- und Grobmotorik.
Kinder mit ADHS weisen oftmals im EEG okzipital einen erhöhten Anteil langsamer Wellen auf und der Grundrhythmus wirkt eher etwas unregelmäßig. Bei ADS werden diese Befunde weniger häufig gefunden. Hinweise auf Vigilanzschwankungen im EEG, z. B. in Form sich wiederholt temporär abflachender Grundaktivität, kommen bei beiden Formen vor (Spitczok von Brisinski, 1999, 2001).
Personen mit Asperger-Syndrom sind typischerweise schlank (Sobanski et al., 1999). Bei adipösen Patienten mit Asperger-Syndrom sahen wir mehrfach ein XYY-Syndrom, so dass ggf. eine Chromosomenuntersuchung indiziert ist.

Tests

Bei fraglicher Hochbegabung ist die Durchführung eines bzw. mehrerer mehrdimensionaler Intelligenztests (z. B. HAWIK-III oder K-ABC) notwendig, um das Ausmaß der Hochbegabung und das Intelligenzprofil, ggf. auch Teilleistungsschwächen zu erfassen. Die Durchführung eines nonverbalen, eindimensionalen Intelligenztests reicht nicht aus zur Feststellung einer Hochbegabung, da bei inhomogenem Intelligenzprofil zu hohe oder zu niedrige Messwerte die Folge sein können. Eine aktuelle Übersicht über verschiedene wissenschaftlich angewandte Begabungsmodelle und Diagnostikverfahren zur Hochbegabung findet sich bei Holling & Holling (1999).
Auch bei AD(H)S oder Asperger-Syndrom ist die Durchführung eines oder mehrerer mehrdimensionaler Intelligenztests oftmals sinnvoll, insbesondere bei Schulleistungsproblemen.
Ramberg et al. (1996) untersuchten Unterschiede in verbalen und pragmatischen Fähigkeiten zwischen hinsichtlich Geschlecht, Alter und IQ-gematchten Gruppen mit Asperger-Syndrom (N = 22), High-functioning autism (N = 11), "deficits in attention, motor control and perception" (DAMP) (N = 11), und Sprech- und Sprachstörungen (SLD) (N = 11). Asperger-Syndrom war mit höheren Gesamt-IQ und Verbal-IQ verbunden als High-functioning autism, jedoch nicht mit besseren pragmatischen Fertigkeiten. Sprachkompetenz trennte nicht mehr klar zwischen Asperger-Syndrom und High-functioning autism, sobald die Effekte eines sehr tiefen IQ herauspartialisiert wurden. DAMP und SLD konnten gut unterschieden werden von Asperger-Syndrom und High-functioning autism.
Ehlers et al. (1997) verglichen die Intelligenzprofile von 120 Kindern mit Asperger-Syndrom, anderer autistischer Störung und ADS in einer schwedischen Version der Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised (WISC-R). Mittels Regressionsanalyse konnten 63% korrekt diagnostisch klassifiziert werden. Die Gruppe mit anderen autistischen Störungen war charakterisiert durch einen Peak im Mosaik-Test. Die Asperger-Syndrom-Gruppe hatte gute verbale Fähigkeiten sowie Schwächen in den Subtests Figurenlegen und Symbol-Test. Die Gruppe mit Aufmerksamkeitsstörungen hatte Schwächen in den Subtests Symbol-Test und Rechnerisches Denken. Die Ergebnisse sprechen dafür, dass Kaufmans Wortschatz, Organisation der Wahrnehmung und Ablenkbarkeit als Faktoren eher die WISC-Varianz aufklären als Verbal-IQ und Handlungs-IQ. Darüber hinaus unterschied sich die Gruppe mit Asperger-Syndrom von der mit anderen autistischen Störungen in Bezug auf "Flüssige Intelligenz" und "Kristalline Intelligenz".
Im klinischen Alltag haben wir die Erfahrung gemacht, dass bei Aufmerksamkeitsstörungen besonders häufig (allerdings nicht immer) eine Schwäche im Subtest Zahlennachsprechen zu finden ist, z. T. auch im Zahlen-Symbol-Test beim HAWIK-III. Obwohl dem Subtest Bilder-Ordnen zugeschrieben wird, Verständnis sozialer Situationen zu untersuchen, und dies ja bei Asperger-Syndrom beeinträchtigt ist, finden sich dennoch häufig widersprüchliche Ergebnisse. Dies erstaunt umso mehr, als dass immer wieder berichtet wird, dass es Menschen mit Asperger-Syndrom schwerfällt, komplexere Sequenzen auszuführen. Möglicherweise stimmen die mittels dieses Subtests gemessenen Konstrukte nicht exakt genug mit den Besonderheiten bei Asperger-Syndrom überein.

Intelligenz

	Hochbegabung	AD(H)S	Asperger-Syndrom
Gesamt-IQ	> 130	unterschiedlich	> 70
Intelligenzprofil	oft inhomogen	oft inhomogen	oft inhomogen
Verbal-/Handlungsteil	unterschiedlich	unterschiedlich	meist VT > HT

In der Regel erreichen Kinder und Jugendliche mit Asperger-Syndrom im Verbalteil höhere Werte als im Handlungsteil, während es bei Personen mit High-functioning autism genau umgekehrt ist (Remschmidt, 2000). In der Praxis finden wir aber auch durchaus Probanden mit Asperger-Syndrom, die etwa gleich gute Ergebnisse in Verbal- und Handlungsteil erreichen.
Im K-ABC fanden wir im Gegensatz zu Schmidt (in diesem Heft) keine systematischen Unterschiede zwischen Werten auf der Skala des einzelheitlichen Denkens und denen des ganzheitlichen Denkens, obwohl zu erwarten wäre, dass sich vor allem Schwächen im ganzheitlichen Denken zeigen. Wahrscheinlich stimmen auch hier die gemessenen Konstrukte nicht ausreichend mit den Besonderheiten der Informationsverarbeitung bei Asperger-Syndrom überein. Eine andere Erklärung wäre, dass die aus mehreren Subtests zusammengefassten Skalen SED und SGD zwar vom Konstrukt her passen, die Skalenwerte jedoch durch besonders hohe oder niedrige Werte in einzelnen Subtests verändert werden.
Legasthenie ist bei Asperger-Syndrom selten, in unserer Viersener kinder- und jugendpsychiatrischen Inanspruchnahmepopulation sind es etwa 1-2% aller Kinder und Jugendlichen mit Asperger-Syndrom.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich zwar Gruppenunterschiede in den Intelligenzprofilen von Asperger-Syndrom und ADS finden lassen, im Einzelfall jedoch keine sichere Zuordnung aufgrund eines typischen Intelligenzprofils möglich ist. Zudem ergeben sich bei autistischen Menschen im Falle einer Wiederholungsmessung oftmals besonders widersprüchliche Ergebnisse mit fraglicher Reliabilität.
Konzentrationstests geben nur sehr bedingt Aufschluss über die Frage, ob ein AD(H)S vorliegt, da die Testung in der Regel unter ganz anderen Bedingungen erfolgt als im Kindergarten oder im Unterricht (Spitczok von Brisinski, 2002). Obwohl sich in einigen Studien statistisch Gruppenunterschiede nachweisen ließen, lässt sich im Einzelfall die Diagnose mittels eines Konzentrationstests weder beweisen noch ausschließen.
Bei Aufmerksamkeitsstörungen (mit oder ohne Asperger-Syndrom) kann es sinnvoll sein, die Testung unter Methylphenidat durchzuführen, um eine Verfälschung der Messung des intellektuellen Potentials durch beeinträchtigte Aufmerksamkeit zu vermeiden.

Methylphenidat als Differentialdiagnostikum?

Die Bestätigung einer Verdachtsdiagnose AD(H)S mittels probatorischer Gabe von Methylphenidat ist nicht möglich, da Methylphenidat nicht störungsspezifisch, sondern auch bei Störungen des Sozialverhaltens ohne AD(H)S positiv wirkt (Gerardin et al., 2002; Schmidt et al., 2003).
Auch zur Unterstützung der Differentialdiagnostik zwischen AD(H)S und Asperger-Syndrom ist eine explorative Medikation mit Stimulanzien nicht geeignet. Im Gegensatz zu Schmidt (in diesem Heft) fanden wir bei unseren Patienten mit Asperger-Syndrom und AD(H)S im Vergleich zu unseren Patienten mit AD(H)S ohne Asperger-Syndrom eine vergleichbar gute Wirkung und Response-Rate bzgl. der AD(H)S-Kernsymptomatik. Auch hinsichtlich Nebenwirkungshäufigkeit und -ausprägung fanden wir keine systematischen Unterschiede. Wir konnten jedoch bei Patienten mit Asperger-Syndrom zwei unterschiedliche Formen von Aggressivität beobachten: Während sich impulsive, eher ungezielte Aggressivität positiv durch Stimulanzien beeinflussen lässt, trifft dies nicht zu für gezielte Aggressivität im Rahmen einer zwanghaften Problematik: Viele Patienten mit Asperger-Syndrom legen hohen Wert auf Kontrolle und dominieren diesbzgl. gern Mitschüler oder Spielpartner. Lassen sich die Mitschüler bzw. Spielpartner nicht darauf ein, kommt es zu sozialem Rückzug oder aggressiven Übergriffen. Auch in Situationen, die für Personen mit Asperger-Syndrom unvorhergesehen auftreten bzw. so nicht geplant waren, kann durch die oftmals vorliegende Zwangsstörung Verunsicherung und Aggressivität auftreten. Die zwangsstörungbedingte Form der Aggressivität lässt psychotherapeutisch sowie unterstützend durch SSRI behandeln.

Aspekte tagesklinischer und stationärer Diagnostik

Patientengruppe und Rahmenbedingungen im teilstationären und vollstationären Bereich unterscheiden sich grundlegend von der Peer Group und den Rahmenbedingungen im heimischen Umfeld. Obwohl zu erwarten wäre, dass das enge Miteinander in der Tagesklinik bzw. auf der Station einen solch starken sozialen Stressor darstellt, dass sich autistische Symptomatik verstärkt zeigt, beobachten wir bei manchen Patienten mit Asperger-Syndrom das Gegenteil. Erklärt werden kann dies u. a. dadurch, dass eine Schulklasse überwiegend aus durchschnittlich entwickelten Gleichaltrigen besteht (sofern es sich nicht um eine Sonderschule handelt), eine Patientengruppe jedoch überwiegend aus Patienten mit unterschiedlichem Entwicklungsstand, so dass der Patient mit Asperger-Syndrom vermehrt Möglichkeiten hat, mit entwicklungsmäßig und/oder chronologisch jüngeren Personen zu kommunizieren und/oder mit entwicklungsmäßig und/oder chronologisch älteren (Spitczok von Brisinski et al., 1998). Beides fällt Menschen mit Asperger-Syndrom leichter als die Kommunikation mit durchschnittlich entwickelten Gleichaltrigen.
Darüber hinaus ist das heimische Umfeld sozial in der Regel wesentlich weniger strukturiert als die Abläufe in einer Tagesklinik bzw. auf einer Station. Auch können die Patienten mit Asperger-Syndrom Sozialkontakten nicht in dem Maße aus dem Weg gehen, wie das zu hause möglich ist. Aufgrund dieser günstigen Kontextbedingungen besteht die Gefahr, dass bei Patienten mit relativ leichtgradiger, aber dennoch spezifisch behandlungsbedürftiger autistischer Störung die Symptomatik im tagesklinischen bzw. stationären Rahmen nicht ausreichend deutlich und damit die Diagnose nicht gestellt bzw. nicht bestätigt wird.
(Zu tagesklinischer und stationärer Diagnostik bzgl. AD(H)S sei hier auf Spitczok von Brisinski, 2003b verwiesen.)

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Kontaktadresse
Dr. med. Ingo Spitczok von Brisinski
Chefarzt der Abteilung 1
Kliniken für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Rheinische Kliniken Viersen, Horionstr. 14, 41749 Viersen
Tel.: 0 21 62 / 96 50 05 oder 96 54 06, Fax: 0 21 62 / 96 50 38
E-mail: Ingo.SpitczokvonBrisinski@lvr.de
Internet: www.rk-viersen.lvr.de