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Thema des Monats März 2000 Depressionen und Suizidalität im Kindes- und JugendalterHellmuth Braun-Scharm EinleitungDepression und Suizidalität sind komplexe psychische Phänomene und stellen oft die gemeinsame Endstrecke schwieriger Entwicklungen dar. Im Erwachsenenalter überlappen sich Depressionen und Suizidalität weitgehend, im Kindesalter trifft dies normalerweise nicht zu, und das Jugendalter ist ein Übergangsbereich, in dem sich suizidale Störungen zunehmend manifestieren. Suizidalität stellt im Jugend- und Erwachsenenalter eines der häufigsten Symptome dar, die zur ambulanten oder stationären Behandlung führen. In 30 bis 60% der stationären jugendpsychiatrischen Aufnahmen ist Suizidalität mitbeteiligt. Suizidalität zählt ausserdem im Jugend- und jungen Erwachsenenalter zu den häufigsten Todesursachen. Umso erstaunlicher ist es, dass unser Wissen über zuverlässige präventive Massnahmen gering ist, und dass es in den meisten Ländern keine nennenswerten Anstrengungen gibt, präventive Massnahmen zu entwickeln oder zu installieren. DepressionenDepressive Störungen sind vielfältig und weisen einen ausgeprägten Altersbezug auf. Bereits Säuglinge und kleine Kinder können depressiv reagieren, wenn sie extrem vernachlässigt, inadäquat behandelt oder gequält werden. Da die Sprache zur Verbalisierung der Depression in diesem Alter noch nicht zur Verfügung steht, ist die Stimmung nur über das Verhalten erkennbar. Solche Kinder wirken dann oft zurückgezogen, übermässig ruhig bis apathisch, können Trink- und Gedeihstörungen aufweisen und reagieren nicht altersgemäss auf Kontakt oder Trennung. Derartige Störungen sind unter den Begriffen Hospitalismus oder anaklitische Depression in die Geschichte der Kinder- und Jugendpsychiatrie eingegangen, werden heute aber nur noch selten gebraucht. Differentialdiagnostisch kommen eine Vielzahl anderer Störungen in Betracht, zu denen auch rein organische Erkrankungen zählen, die gründlich ausgeschlossen werden sollten. Aus dem psychiatrischen Spektrum können am ehesten Bindungsstörungen sowie tiefgreifende Entwicklungsstörungen zu ähnlichen klinischen Syndromen führen; letztere können ihrerseits teilweise durch schwere und lange Traumatisierungen bedingt oder zumindest gebahnt werden. Im Kindergartenalter sind die psychischen, kognitiven und sozialen Strukturen differenzierter, die Sprache entwickelt sich und das Verhalten ist besser beurteilbar. In diesem Alter können bereits länger dauernde depressive Verstimmungen auftreten, die den Depressionen des Erwachsenenalters gleichen. Besonders häufig sind aber maskierte oder larvierte Depressionen, die sich vor allem in Form somatischer Beschwerden ohne auffindbaren organischen Befund äussern. Es sind sicher nicht immer klassische Depressionen, die zu solchen Symptomen führen, aber eine gewisse depressive Prägung ist häufig dabei. Alterstypische Symptome sind z.B. Nabelkoliken und andere gastrointestinale Beschwerden, Kopfschmerzen oder sekundäre Enuresis ("die Blase weint"). Eine besondere entwicklungspsychopathologische Problematik dieser Altersgruppe ist die unsichere nosologische Zugehörigkeit und – damit verbunden – die unsichere Prognostik affektiver Störungen. Die bisherigen Erkenntnisse sprechen dafür, dass der Verlauf emotionaler oder affektiver Störungen im Kindesalter günstiger ist als in späteren Lebensabschnitten. Ein grosser Anteil dieser ängstlich-depressiven Störungen des Kindesalters ist passagerer Natur. Ein kleiner Anteil ist jedoch eine Hochrisikogruppe für lang andauernde oder rezidivierende Störungen aus dem affektiven Bereich, aber auch aus anderen Diagnosegruppen. Diese altersbedingt ausgeprägte Heterogenität ist vermutlich eine der Ursachen dafür, dass die medikamentöse Behandlung der kindlichen Depressionen weniger erfolgreich ist als im Erwachsenenalter. Je älter die Jugendlichen werden, umso mehr gleicht sich das psychopathologische Spektrum der Depressionen dem Erwachsenenalter an. Dies heisst, dass die vorwiegend psychische Ausformung der Depression zunimmt, dass parasuizidale und suizidale Krisen drastisch ansteigen, und dass erste manisch-depressive Störungen auftreten können. Damit verbunden ist die Abnahme altersgebunden-passagerer und die Zunahme chronisch-rezidivierender Formen sowie die Ausdifferenzierung unklarer depressiver Zustände in Richtung spezifischer psychischer Störungen wie etwa Psychosen, Persönlichkeitsstörungen oder Angst- und Suchtstörungen. Die Symptomatik depressiver Störungen ist vielfältig, mehrere Symptome können gleichzeitig vorhanden sein:
Eine Sonderstellung nehmen nach wie vor die schweren Depressionen (major depression) und die bipolaren affektiven Störungen ein, die auch als affektive Psychosen bezeichnet werden. Ihre Häufigkeit ist im Jugendalter seltener als die der beginnenden schizophrenen Psychosen, sie dürfen aber gerade deswegen nicht übersehen werden. UrsachenDepressive Störungen bei Kindern und Jugendlichen werden unwillkürlich meist mit belastenden Lebensumständen in Zusammenhang gebracht. Dazu zählen kurze, meist einmalige Ereignisse und lang andauernde Belastungen. Kurze Belastungen müssen von Kindern und Jugendlichen in grosser Zahl verarbeitet werden. Elterlicher Tadel, Angst vor Zeugnissen und Strafe, schlechte Schulleistungen, Verlust von Haustieren und Freunden/innen, körperliche Auseinandersetzungen oder Mobbing unter peers sind nur Beispiele für die Vielzahl möglicher Situationen. Die Mehrzahl solcher Belastungen führt nur zu vorübergehenden depressiven Reaktionen. Aussergewöhnliche Belastungen wie Entführungen, Geisselnahmen oder Vergewaltigungen können aber auch zu aussergewöhnlich heftigen, dauerhaften oder mit Latenz eintretenden Störungen führen. Von grösserer Bedeutung für die Ausbildung von Depressionen sind aber Dauerbelastungen, die meist als familiäre Krisen auftreten. Streit, Vernachlässigung, Missbrauch, elterliche Probleme mit Drogen und psychischen Störungen, körperliche Erkrankungen und Behinderungen, Dauerarbeitslosigkeit und Geldmangel, Trennung, Wiederverheiratung und Patchwork-Familien, frühe Konfrontation mit visuellen Medien, Computer und Internet, aber auch langfristige schulische Überforderungen, z.B. durch unerkannte Teilleistungsstörungen wie etwa Legasthenie, können zu depressiven Entwicklungen führen. Grundsätzlich dürfte es aber eher selten sein, dass sich psychische Störungen allein aufgrund äusserer Belastungen ausbilden. Meist muss zusätzlich eine individuelle Disposition, eine Verletzbarkeit (Vulnerabilität), eine verminderte Belastbarkeit vorliegen. Eine zentrale Position bei der Erklärung der Vulnerabilität nehmen Störungen des Hirnstoffwechsels, insbesondere der Neurotransmitter ("Botenstoffe") ein. Die wichtigste Substanz für die Entstehung von Depressionen ist dabei das Serotonin, genauer ein Mangel Serotonin in bestimmten Hirngebieten. Wenn generell oder unter belastenden Bedingungen die Serotonin-Konzentration im Gehirn abnimmt, steigt die Gefährdung für depressive Symptome. Die antidepressiv wirkenden Medikamente führen zu einem Wiederanstieg der Serotoninkonzentration. Depressionen treten nur selten in Reinform auf. Häufiger sind sie in Kombination mit einer Vielzahl möglicher anderer Störungen anzutreffen. Dazu zählen z.B. Suchterkrankungen, Persönlichkeitsstörungen, Psychosen, Zwangsstörungen oder Essstörungen, die meist erst bei Jugendlichen oder Erwachsenen auftreten. Bei Kindern findet man am häufigsten Kombinationen mit Ängsten, Verweigerungen und körperlichen Symptomen ohne organische Ursache. Depressionen zählen zu den Störungen, deren Zahl bei Kindern und Jugendlichen in industrialisierten Ländern zuzunehmen scheint. Vor allem bilden sich offensichtlich typische Depressionen lebensgeschichtlich immer früher aus. SuizidalitätAuch Suizidalität zeigt eine deutliche Altersabhängigkeit. Kinder unter 10 Jahren können zwar suizidale Gedanken entwickeln, sie setzen diese aber nur sehr selten in die Tat um. Die Zahl der jährlich im Kindesalter vollzogenen Suizide liegt in Deutschland meist deutlich unter 10. Verantwortlich dafür ist die kognitive Unreife der Kinder, ihre ungenügende Fähigkeit, die Gefährlichkeit suizidaler Methoden einzuschätzen, ihre unsichere Kompetenz, suizidale Impulse in suizidale Handlungen umzusetzen, die mangelnde Fähigkeit zu Selbstreflexion und Selbstentwertung und vermutlich auch die geringere Ausprägung depressiv-suizidaler Stimmungen. Im Jugendalter kommt es jedoch zu einem drastischen Anstieg von Suizidversuchen (Parasuizide) und Suiziden. Parasuizide treten am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf und sind zudem beim weiblichen Geschlecht 2-3mal häufiger. Suizide nehmen während des gesamten Lebens leicht an Häufigkeit zu und sind bei Männern häufiger als bei Frauen. Suizidalität resultiert aus dem Gefühl, den Belastungen des Lebens nicht gewachsen zu sein. Dabei handelt es sich in der Regel um Fehleinschätzungen, die darauf zurückführbar sind, dass belastende Situationen überbewertet und die eigenen Möglichkeiten unterbewertet werden, und dass aus diesem Missverhältnis eine vermeintliche Aussichtslosigkeit, Hilf- und Hoffnungslosigkeit entsteht. Im Kindes- und Jugendalter sind negative Zukunftserwartungen und eine generelle Angst, dem Leben nicht gewachsen zu sein, besonders ausgeprägt. Die mildeste Manifestation der Suizidalität sind suizidale Stimmungen und Gedanken. Wenn suizidale Stimmungen und Gedanken länger andauern, sich von belastenden Ereignissen lösen und sich verselbständigen, sich immer wieder aufdrängen und keine Distanzierung gelingt, wenn sie zu konkreten Suizidplanungen führen oder wenn sie im Kontext mit schweren psychischen Störungen auftreten, stellen sie jedoch eine ernste Bedrohung dar. Ein Hauptmerkmal der meisten Parasuizide und Suizide ist ihr appellativer Charakter. Sie führen aber nicht zu sinnvollen Veränderungen. Parasuizide als Signale (subjektiv) unerträglicher Lebenssituationen zielen an sich auf Veränderung und Verbesserung dieser Belastungen, sind aber meist Ersatzhandlungen, die ihren eigentlichen Zweck verfehlen und erst einer therapeutischen "Übersetzung" bedürfen. Alle suizidalen Äusserungen sollten deshalb in ihrer Signalwirkung ernst genommen werden. (Para)suizidale Handlungen werden traditionell in weiche und harte Methoden eingeteilt. Zu den weichen Methoden zählen Intoxikationen und oberflächliche Schnittverletzungen, zu den harten Erhängen, Erschiessen, Ertrinken, Sprung aus der Höhe und Sprung vor bewegte Objekte. Weiche Methoden sind bei jungen Personen, bei Parasuiziden und beim weiblichen Geschlecht häufiger, harte Methoden dominieren bei älteren Menschen, bei Suiziden, beim männlichen Geschlecht und bei schweren psychischen Störungen. Die Wahl der (para)suizidalen Methodik hängt massgeblich von ihrer Verfügbarkeit ab. Dies führt zu unterschiedlichen Häufigkeiten in einzelnen Ländern, Regionen und Zeiträumen. Gern zitierte Beispiele sind die hohe Zahl durch Erschiessen in den USA, wo viele Haushalte über Schiesswaffen verfügen, die früher verbreitete Methode des Vergiftens durch (das inzwischen entgiftete) Haushaltsgas, und der heute vorherrschende Missbrauch von zum Teil rezeptfrei erhältlichen Medikamenten. Auch bei Kindern und Jugendlichen sind harte Methoden bei den vollzogenen Suiziden vorherrschend, wobei Schienenfahrzeuge (Zug, U-Bahn) besonders bevorzugt werden. Bei den Parasuiziden herrschen Intoxikationen mit Schmerz-, Fieber- und Schlafmitteln vor. UrsachenSuizidale Handlungen im näheren Umfeld der Jugendlichen haben oft direkte ansteckende Auswirkungen; dazu zählen vor allem Suizide von Familienmitgliedern, engen Freunden und Verwandten sowie Idolen der Jugendkultur wie Musikern und Schauspielern. Dies wird als "Werther-Effekt" bezeichnet. Voraussetzung ist allerdings, dass sich die Jugendlich bereits in einer präsuizidalen Verfassung befinden. Zu den allgemeinen psychischen Risikofaktoren gehören niedriges Selbstwertgefühl, Ängstlichkeit, Depressivität, Gehemmtheit, Hilf- und Hoffnungslosigkeit, Affektlabilität, posttraumatische Zustände und nahezu alle schweren psychiatrischen Störungen. TherapieDie Vorgehensweise bei depressiven und suizidalen Symptomen ist ähnlich. Nach Ausschluss anderer, vorzugsweise organischer Grunderkrankungen wird der erste Schritt in einer wirksamen Entlastung bestehen. Der zweite Schritt dient der Erkennung und Beeinflussung belastender Lebensbedingungen. Führen die psychosozialen und psychotherapeutischen Interventionen zu keiner Besserung oder liegen schwere depressive oder suizidale Krisen vor, sollte auch an eine medikamentöse Behandlung gedacht werden. Bei Suizidalität werden die Rahmenbedingungen je nach Risikoniveau festgelegt. Bei niedrigem Risiko, also geringer Suizidgefährdung, reichen ambulante Massnahmen meistens aus. Psychiatrische und somatische Diagnostik, psychotherapeutische und evtl. medikamentöse Behandlung können ambulant durchgeführt werden. Der grösste Teil suizidaler Patienten kann auf diese Weise betreut werden, wenn die entsprechenden Hilfsmöglichkeiten für die Familien erreichbar sind. Lange Anfahrtswege, Wartezeiten, geringe Zuverlässigkeit der Familie oder anhaltend ungünstige Lebensbedingungen können aber auch hier für eine (teil)stationäre Abklärung und Behandlung sprechen. Bei hohem Risiko steht die Verhütung erneuter suizidaler Handlungen, im Vordergrund. Dies kann durch eine stationäre (geschlossene) Behandlung erreicht werden. Bei hohem Risiko und fehlender Kooperation ist auch eine stationäre Behandlung gegen den Willen der Patienten entsprechend der gesetzlichen Bestimmungen möglich. Kriterien für hohes allgemeines Suizidrisiko sind:
Der direkte Kontakt zu den Parasuizidenten sollte möglichst bald erfolgen. Die suizidale Problematik sollte dann verständnisvoll, aber auch präzis angesprochen werden. Art, Intensität und Dauer der suizidalen Phänomene, belastende und stützende Umgebungsbedingungen sind detailliert zu erfragen. Bei der medikamentösen Behandlung zeigen die neuen Antidepressiva einen ihrer grössten Vorteile im Vergleich zu älteren Präparaten: die meisten sind nicht giftig, so dass sie den Patienten mitgegeben werden können. Auch pflanzliche Präparate sind bei milden depressiven Ausprägungen sinnvoll. Als zusätzliche oder alternative Pharmaka kommen kurzfristig Benzodiazepine, niedrigpotente Neuroleptika und bei Schlafstörungen neuere Hypnotika mit kurzer Halbwertszeit und geringem Abhängigkeitspotential in Frage. Bei manisch-depressiven Störungen sollte eine medikamentöse Prophylaxe mit Lithium-Präparaten erfolgen. PräventionDie grösste Herausforderung besteht darin, Kinder und Jugendliche mit maskierten bzw. larvierten depressiv-suizidalen Syndromen zu identifizieren, die oberflächlich dysphorisch, apathisch, provokant, destruktiv, aggressiv oder auch unauffällig erscheinen und dadurch ihre latente Suizidalität verbergen. Dies ist keine Aufforderung dazu, Suizidalität in Kinder und Jugendliche hineinzufragen, sondern eine Aufforderung zur aktiven Empathie mit dem Ziel, gefährdeten Kindern und Jugendlichen tatkräftige und lösungsorientierte Hilfestellungen anzubieten. Suizidprävention bedeutet vor allem die Erkennung und Abklärung von Risikogruppen. Risikogruppen sind Kinder und Jugendliche mit überdurchschnittlichen Belastungen und schweren psychischen Störungen. Die Schwierigkeit liegt hier nicht auf der Seite der Kinder und Jugendlichen, sondern bei den Erwachsenen. Es ist nicht zu umgehen, dass dabei bislang unentdeckte suizidale Tendenzen auftauchen, die den Erwachsenen Angst machen und die Befürchtung hervorrufen, dieser Situation nicht gewachsen zu sein. Dies sollte jedoch kein Grund sein, das Thema Suizidalität zu vermeiden. Der erste und wichtigste Schritt ist und bleibt, unausgesprochene suizidale Tendenzen mit der gebührenden Vorsicht ins Gespräch zu bringen. Korrespondenzadresse
Priv.-Doz. Dr. med. Hellmuth Braun-Scharm Literatur
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