Thema des Monats April 2000

Ambulante sozialpsychiatrische Versorgung für Kinder
und Jugendliche in der BRD

Christian K. D. Moik

200 sozialpsychiatrische Praxen versorgen 1 Million psychisch kranke, behinderte und verhaltensauffällige Kinder, Jugendliche und ihre Familien

Z. Z. gibt es ca. 200 sozialpsychiatrische Praxisteams bei insgesamt 450 niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiatern in der BRD.

Geht man davon aus, daß der Expertenbericht zur Psychiatrie-Enquête 1985 annahm, daß 450 niedergelassene Kinder- und Jugendpsychiater ausreichen würden, um die ambulante kinder- und jugendpsychiatrische Versorgung sicherzustellen, und daß es damals tatsächlich nur 85 niedergelassene Kinder- und Jugendpsychiater gab, so ist dies eine erfreuliche Zahl.

Berücksichtigt man dagegen, daß selbst bei strengen Kriterien mindestens 5 % aller Kinder, Jugendlichen und Heranwachsenden, und das sind rund eine Million, aufgrund neurologischer, psychischer und sozialer Auffälligkeiten untersuchungs- und behandlungsbedürftig sind, so wird klar, daß mindestens die doppelte Anzahl an niedergelassenen und sozialpsychiatrisch tätigen Fachärzten für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie mit ihren multidisziplinären Teams benötigt wird.

Was ist eine sozialpsychiatrische Praxis für Kinder, Jugendliche
und Heranwachsende?

Personelle Zusammensetzung, Ausstattung und Struktur einer sozialpsychiatrischen Praxis werden durch die Bestimmungen der Sozialpsychiatrie-Vereinbarungen vorgegeben.

Danach besteht das sozialpsychiatrische Team aus mindestens einem Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie oder einem Kinderarzt, Nervenarzt oder Psychiater mit mindestens zweijähriger kinder- und jugendpsychiatrischer Qualifikation.

Zusätzlich müssen mindestens ein Heilpädagoge und ein Sozialarbeiter oder andere nicht-ärztliche Fachleute mit vergleichbarer Qualifikation im Umfang von mindestens 1,5 Vollzeitstellen dem Team angehören.

Darüber hinaus muß die Zusammenarbeit mit anderen, in der psychosozialen Versorgung von Kindern und Jugendlichen bedeutsamen nichtärztlichen Fachgruppen wie Diplom-Psychologen, Sprachtherapeuten (Logopäden), Ergotherapeuten oder Physiotherapeuten gewährleistet werden, was auch gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen werden muß.

Ebenso kooperieren die sozialpsychiatrischen Praxen mit den Hausärzten der von ihnen versorgten Kinder und Jugendlichen und je nach Bedarf mit weiteren Spezialärzten wie Augen-, HNO-, Labor-, Neurochirurgie-, Pädaudiologie- und Radiologie-Fachärzten.

Im Einverständnis mit den Sorgeberechtigten erfolgt außerdem die Kooperation mit dem weiteren sozialen Umfeld der Patienten, insbesondere mit Kindergärten und Schulen, Erziehungsberatungsstellen und sonstigen Einrichtungen der Jugendhilfe, Frühförderzentren, Selbsthilfegruppen einschließlich Lebenshilfe, Sozialhilfe und den Organen der Rechtspflege.

Bei all diesen Kooperationen sind das Wohl der Patienten und das informelle Selbstbestimmungsrecht des Patienten und seiner Sorgeberechtigten oberste Richtschnur.

In diesem Sinne stellen sozialpsychiatrische Praxen für psychisch kranke, behinderte und verhaltensauffällige Kinder, Jugendliche, Heranwachsende und ihre Familien ein umfassendes und interdisziplinäres Versorgungsnetz dar.

Die diagnostischen Aufgaben einer sozialpsychiatrischen Praxis sind:

• 1. die neuropsychiatrische Diagnostik,
• 2. die umfassende Diagnostik der Entwicklung und des Sozialverhaltens,
• 3. Interaktions- und Beziehungsdiagnostik,
• 4. spezifische Testdiagnostik.

Zu den therapeutischen Aufgaben gehören:

• 1. Die Erstellung von individuellen Therapieplänen,
• 2. die Koordination und verantwortliche Begleitung des therapeutische Prozesses,
• 3. die Beratung der Bezugspersonen,
• 4. Sozialberatung,
• 5. Intervention bei psychosozialen Krisen,
• 6. heilpädagogische und soziotherapeutische Maßnahmen,
• 7. psychotherapeutische Maßnahmen,
• 8. entwicklungstherapeutische Maßnahmen (z.B. Ergotherapie, Logopädie).

Wie sieht die konkrete Arbeit einer sozialpsychiatrischen Praxis aus?

Nach der Anmeldung eines Patienten durch ihn selbst, (z.B. bei Jugendlichen und Adoleszenten), oder durch seine Bezugspersonen wird im Erstgespräch die konkrete Problemsituation geklärt und, sofern keine sofortige Krisenintervention notwendig ist, zunächst ein gestufter Diagnostikplan gemeinsam festgelegt.

Unter Einbeziehung von Vor- und Fremdbefunden werden in umfassender Weise die körperlichen, neurologischen und soziologischen Faktoren, die zur Entstehung und Verfestigung einer Störung beigetragen haben können, unter Berücksichtigung der alterstypischen Standards geklärt.

Innerhalb dieser Diagnostikphase werden neben einer körperlich-neurologischen Untersuchung, ggf. ergänzt durch elektrophysiologische, laborchemische und weitere fachärztliche Konsiliaruntersuchungen, psychologische Testverfahren und eine eingehende Verhaltensbeobachtung des Patienten in seinem sozialen Umfeldes durchgeführt.

Auf der Basis der diagnostischen Ergebnisse wird mit dem Patienten und seinen Bezugspersonen das weitere Vorgehen besprochen und je nach Notwendigkeit ein Behandlungsplan erstellt.

In Einzelfällen reicht bereits die umfassende Diagnostik, um Probleme eines Kindes oder Jugendlichen so zu klären, daß aufgrund dieser Erkenntnisse der Patient, seine Familie und die weiteren sozialen Bezugspersonen, z.B. in Kindergarten oder Schule, in der Lage sind, auch ohne zusätzliche spezifische Hilfe die weitere Entwicklung positiv zu meistern.

In anderen Situationen sind therapeutische Einzelmaßnahmen oder auch ein Bündel von Maßnahmen erforderlich, von funktioneller Entwicklungstherapie, Einzel- oder Gruppenpsychotherapie, Familientherapie, kontinuierlicher Beratung des familiären und erweiterten sozialen Umfeldes, Pharmakotherapie bis zu Veranlassung und Einbeziehung von Maßnahmen der Jugend- und Sozialhilfe.

Je nach Notwendigkeit werden im Einverständnis mit dem Patienten und seinen Sorgeberechtigten an dieser Behandlungsplanung auch Erzieher, Lehrer, Jugendhelfer, Sozialhelfer und sonstige Funktionsträger der psychosozialen Versorgung beteiligt.

Zur Koordination der verschiedenen therapeutischen und psychosozialen Maßnahmen erfolgen in festgelegten Abständen gemeinsame Helferkonferenzen, die innerhalb oder außerhalb der Praxis durchgeführt werden können.

Ergänzend zu diesen Fachkonferenzen für die Mitglieder eines sozialpsychiatrischen Teams ist die Teilnahme an Qualitätszirkeln und/oder Supervisionen unbedingt notwendig, da sich erfahrungsgemäß die Schwierigkeiten der Patienten und ihrer Familien oft auf die Gruppe der Helfer übertragen tragen und sich Probleme eines Patienten und seiner Familie in Spannungen zwischen den beteiligten Helfern widerspiegeln.

Womit begründet sich die Höhe der Sozialpsychiatrie-Pauschale?

Die vernetzte Versorgung erfordert nicht nur ein hohes persönliches Engagement aller Beteiligten, sondern auch einen hohen Zeitaufwand für Leistungen, die nicht als abrechnungsfähige Einzelleistungen zu Tage treten.

Da in unserer Rechtsordnung die Vergütung der ärztlichen Leistungen in der ambulanten Versorgung auf einer Einzelleistungsvergütung beruht – der niedergelassene Arzt bekommt kein festes Gehalt wie z.B. der Klinikarzt oder der Mitarbeiter eines Jugendamtes – war es notwendig, ein Modell zur Erfassung der für die sozialpsychiatrische Versorgung notwendigen Leistungen, die nicht als Einzelleistungen abrechenbar sind, zu entwickeln. Diese Modell wurde in der bereits früher bestehenden Vereinbarung zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen zur Honorierung onkologischer Leistungen im Bereich der Tumorbehandlung und -nachsorge gefunden und auf Basis umfassender Analysen ausgewählter Modellpraxen auf die sozialpsychiatrische Versorgung übertragen. Die so ermittelte Pauschale von 320,- DM pro sozialpsychiatrischem Patienten und Quartal wird für die Patienten – nicht für alle Patienten einer Praxis! – gewährt, für die ausdrücklich festgestellt wird, daß bei diesen eine "psychische Erkrankung, Behinderung oder Konfliktsituation mit fortgesetztem Interventionsbedarf unter Einbeziehung komplementärer Dienste" besteht.

Welche Kinder, Jugendlichen und Heranwachsenden sind von der oben geschilderten, umfassenden sozialpsychiatrische Versorgung ausgeschlossen?

Neben Privatversicherten und Familienmitgliedern von Beihilfeberechtigten sind dies die Versicherten folgender Primärkassen:

• alle RVO-Kassen (AOK, IKK, BKK, LKK, Knappschaft, Seekrankenkasse) von Brandenburg, Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen-Anhalt,
• die meisten der RVO-Kassen bzw. eingeschränkte Leistungen in den Bundesländern Baden-Württemberg (eine verminderte Pauschale nur für die Diagnostik), Berlin (außer BKK), Niedersachsen (außer AOK, BKK).

Warum weigern sich noch immer die Primärkassen in 10 Bundesländern, die Sozialpsychiatrie-Vereinbarung, die bundesweit für die Versicherten aller Ersatzkrankenkassen gilt, zu übernehmen?

In den ost- und mitteldeutschen Bundesländern – Thüringen und Sachsen sind Ausnahmen – scheint das Denken der Verantwortlichen immer noch von einer Mischung aus Obrigkeitsstaat und Planwirtschaft geprägt zu sein.

Dabei müßten die Verantwortlichen wissen, daß nach dem Willen des Gesetzgebers im § 119 Abs. 2 SGB V geregelt ist, daß "die Behandlung durch sozialpädiatrische Zentren auf diejenigen Kinder auszurichten ist, die wegen der Art, Schwere oder Dauer ihrer Krankheit oder einer drohenden Krankheit nicht von geeigneten Ärzten oder in geeigneten Frühförderstellen behandelt werden können".

Die Kinder- und Jugendpsychiater mit einem multidisziplinären sozialpsychiatrischen Team sind aber genau die geeigneten Ärzte für die Prävention, Diagnostik und Behandlung psychisch kranker, behinderter und verhaltensauffälliger Kindern und Jugendlicher!

Bei den Verantwortlichen der Primärkassen in den alten Bundesländern, die ebenfalls keine Sozialpsychiatrie-Vereinbarung abgeschlossen haben, ist zu vermuten, daß sie so von ihrer Funktion als Vorstand einer Gesundheitskasse überzeugt sind, daß sie die Nöte und Bedürfnisse ihrer schwerkranken Mitglieder einfach übersehen oder gering achten.

Warum ist das Fehlen der noch abseits stehenden Primärkassen so besonders schädlich?

Bereits in dem Modellprojekt, das im Auftrag des Bundesministers für Gesundheit zwischen 1986 und 1990 von zwei kinderpsychiatrischen Praxen durchgeführt wurde, hat sich gezeigt, daß die Familien, die in besonderer Weise einer sozialpsychiatrischen Unterstützung bedürfen, zum größeren Teil Mitglieder der Primärkassen sind.

Wenn diese Primärkassen ihren Mitgliedern die notwendige Untersuchung und Behandlung verweigern, ist dies besonders schädlich und, wenn es bewußt geschieht, besonders schimpflich.

Erschwerend kam in den (neuen) Bundesländern des Beitrittsgebietes dazu, daß zunächst der größte Teil der Bevölkerung Mitglied der Primärkassen wurde, so daß es den dort niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiatern nicht möglich war, für die verhältnismäßig wenigen Ersatzkassenpatienten das geforderte umfassende Betreuungsangebot (1,5 Stellen für diplomierte Mitarbeiter mit 2 eigenen Arbeitsräumen) zur Verfügung zu stellen, und daß dadurch zunächst auch den Versicherten der Ersatzkrankenkassen die prinzipiell mögliche Hilfe versagt blieb.

Was tut der Gesetzgeber?

Nachdem mit dem Gesundheitsreformgesetz ( SGB V ) zum 01.01.1989 im § 85.2 Satz 3 (heute Satz 4), ergänzt am 20.12.1991 durch den § 43 a, die rechtliche Grundlage für die Sozialpsychiatrie beschlossen war, hat der Gesetzgeber die Umsetzung dieser Gesetzesnorm der Selbstverwaltung überlassen. Er hat es hingenommen, daß während der ersten 5 Jahre nichts Positives für die Bedürftigsten unserer Gesellschaft geschah, vielmehr die gut funktionierenden sozialpsychiatrischen Ambulatorien der ehemaligen DDR zerschlagen wurden, statt sie in sozialpsychiatrische Praxen entsprechend unserer Wirtschaftsordnung umzuwandeln. Wie wichtig eine umfassende sozialpsychiatrische Versorgung von Anfang an gerade im Beitrittsgebiet gewesen wäre, ist aus zahlreichen traurigen Beispielen bekannt.

Obwohl der "Berufsverband der Ärzte für Kinder- u. Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Deutschland e.V." alle Bundesgesundheitsminister der verschiedenen Regierungen der letzten Dekade, angefangen von Frau Prof. Dr. Rita Süssmuth über Frau Prof. Dr. Ursula Lehr, Frau Gerda Hasselfeldt, Herrn Horst Seehofer bis hin zur derzeitigen Gesundheitsministerin Frau Andrea Fischer, auf die gesetzeswidrige Mangelversorgung hingewiesen hat, sind weder das Bundesministerium noch die Landesministerien, die sonst bei jeder Plakataktion gleich mit der Rechtsaufsicht drohen, im Interesse der Bedürftigsten unserer Bevölkerung tätig geworden.

Rückblick und Ausblick

Im Rückblick auf den früher fast vollständigen psychosozialen Versorgungsmangel sind wir froh, daß inzwischen ca. zwei Drittel aller schwer psychisch kranken, behinderten und verhaltensauffälligen Kinder, Jugendlichen, Heranwachsenden in angemessener Zeit ein umfassendes psychosoziales Untersuchungs- und Versorgungsangebot erhalten können. Brennende Sorge bereitet uns das restliche Drittel. Wir wollen nicht hinnehmen, daß sich auch in diesem Bereich die Mentalität der heutigen Drittelgesellschaft verfestigt. Wir wollen mit unserer brennenden Sorge auch nicht warten, bis es tatsächlich wieder brennt, wie es mancherorts in unserer Republik schon geschehen ist.

Wir fordern alle Verantwortlichen in der Politik und Verwaltung, in den Krankenkassen, in den Kassenärztlichen Vereinigungen und in den Ärztekammern auf, da, wo die psychosoziale Versorgung noch unzureichend ist, dies im Interesse der Betroffenen aber auch im Interesse unseres Gemeinwesens rasch zu beheben.

Konkrete Vorschläge haben der "Berufsverband der Ärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie in Deutschland e.V.", die "Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie e.V." und die "Bundesarbeitsgemeinschaft der leitenden Klinikärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie e.V." in vielfältiger Weise unterbreitet. Zu diesen Vorschlägen gehören auch Maßnahmen, wie die notwendige verstärkte Weiterbildung im Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie erfolgen könnte.

Wir bitten aber auch die Öffentlichkeit und insbesondere die Medien, sich in sachgerechter Weise der Problematik anzunehmen. Dazu gehört eine engagierte, durchaus auch emotionale, aber trotzdem sachliche Berichterstattung. Den Betroffenen nützen keine Tatarenmeldungen. In weiten Teilen gibt es eine gut funktionierende kooperative Versorgung psychisch Kranker und Behinderter. In Teilbereichen fehlt diese Versorgung aber noch und das muß rasch geändert werden.

Ansprechpartner für Hinweise und weitere Informationen

Dr. med. Gotthard Roosen-Runge
stellv. Vorsitzender des BKJPP
Wallstr. 11
23879 Mölln
Tel.: 0 45 42 – 8 44 330
Fax: 0 45 42 – 8 4433 22
E-Mail: RoRuPraxis@aol.com

Christian K. D. Moik
stellv. Vorsitzender des BKJPP
Lütticher Str. 512b
52074 Aachen
Tel.: 02 41 – 7 39 60
Fax: 02 41 – 7 94 19
E-Mail: CKDMoik@aol.com

Verantwortlich im Sinne des Presserechts

Christian K. D. Moik (Anschrift s. o.)