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Thema des Monats Juli 2000 Suizidalität bei Kindern und JugendlichenHellmuth Braun-Scharm TerminologieGemäss dem Vorschlag der WHO sind nur noch Suizide und Parasuizide zu unterscheiden. Als Suizide werden alle selbst intendierten Handlungen verstanden, die zum Tode führen. Parasuizide umfassen vor allem die Suizidversuche, die parasuizidalen Gesten und Pausen, die nicht zum Tode führen. Suizidale und parasuizidale Handlungen haben häufig einen appellativen Charakter, der allerdings individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt ist. EpidemiologieSuizide werden sowohl in ihrer absoluten Zahl als auch in Form der Suizidrate (Suizide pro 100 000 Einwohner, häufig nach Geschlecht und Altersgruppen getrennt) angegeben. Die Suizidzahlen für Deutschland im Jahr 1998 sind aus der Tabelle1 ersichtlich: Tab. 1 Absolute Suizidzahlen Deutschland 1998.
Statist. Bundesamt Zweigstelle Bonn Einschränkend ist anzumerken, dass Häufigkeitsangaben zur Suizidalität generell mit einer in ihrem Ausmass nicht genau bekannten Dunkelzifferproblematik verknüpft sind, die ihrerseits wiederum eine ausgeprägte Altersabhängigkeit aufweisen. So sind Suizide bei alten Menschen besonders häufig unter den unklaren Todesursachen vertreten, während es im Kindes- und Jugendalter Unfälle und Drogenabusus sind, hinter denen sich Suizide verbergen können. Genaue Daten zu dieser Problematik liegen allerdings nicht vor. Abgesehen von dieser Diskussion sind aus der Tabelle bereits einige wichtige epidemiologische Trends erkennbar. So ist die Suizidzahl bis zum 10. Lebensjahr sehr niedrig und liegt in Deutschland zwischen 0 und 10 pro Jahr; dies ist auch in anderen Ländern zu beobachten. Die Zahl von 344 Suiziden bis zum 19. Lebensjahr erscheint zwar gering, trotzdem gehören Suizide bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen aufgrund der geringen allgemeinen Mortalität zu den häufigsten Todesursachen. Suizide treten beim männlichen Geschlecht 2-3mal häufiger auf als beim weiblichen. Die Suizidrate steigt mit zunehmendem Lebensalter langsam an, ist also bei alten Menschen am höchsten, in Deutschland ist sie vor allem bei älteren Frauen überproportional gestiegen. Die Parasuizidrate zeigt genau den umgekehrten Verlauf: sie ist bei weiblichen Geschlecht 2-3mal höher als beim männlichen, ist bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen am höchsten und fällt dann mit steigendem Lebensalter kontinuierlich ab. Die Zahl der Parasuizide ist um ein Mehrfaches höher als die der Suizide; die meisten Angaben darüber sind jedoch spekulativ und ruhen auf tönernen Füssen. Zusammengefasst finden wir bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen deshalb eine hohe Zahl von Parasuiziden, eine niedrige Zahl von Suiziden und ein Überwiegen des weiblichen Geschlechts. Aus der Langzeitperspektive befindet sich die Suizidrate in Deutschland derzeit auf dem tiefsten Stand seit 1892, seitdem eine offizielle Erfassung besteht. Der letzte Hochstand der Suizidrate lag in den späten 70er Jahren (Tab 2); in den letzten 20 Jahren ist ein steter Rückgang zu verzeichnen, obgleich durch die Wiedervereinigung Deutschland einige Regionen mit traditionell hoher Suizidrate in die Statistik eingegangen sind. Dieser Rückgang ist bei allen Altersgruppen synchron aufzufinden. Es gibt andere Länder wie etwa Schweden, die eine ähnliche Entwicklung zeigen, es gibt jedoch auch Länder, die in den letzten Jahren deutliche Steigerungen der Suizidzahlen erlebten, wie etwa Norwegen, Irland und USA. Derartige Schwankungen der Suizidzahlen und –raten sind aus allen Ländern bekannt und meistens schwer erklärbar. Es sind offensichtlich ganz verschiedene, z.T. auch langfristige Entwicklungen, die sich hier niederschlagen. Einer der möglichen Faktoren ist die Urbanisation, die regional in unterschiedlicher Stärke und zu verschiedenen Zeiten stattfindet und sich in der Regel erst mit erheblicher Verzögerung auswirkt. Tab2. Rückgang der absoluten Suizidzahlen in Deutschland 1980–1998.
EntwicklungspsychopathologieDas minimale Auftreten von Suiziden vor dem 10. Lebensjahr ist ein klassisches entwicklungspsychopathologisches Phänomen, das sich aus mehreren affektiven und kognitiven Komponenten zusammensetzt. Kinder haben meist
Kindliche Suizide sprechen – soweit bekannt – für massive familiäre oder andersartige soziale Belastungen oder für eine ausgeprägte, meist noch nicht identifizierte psychische Störung. Auch hier ist wie bei allen Entwicklungsprozesse zu beachten, dass das individuelle Entwicklungstempo verschieden ist und auch beim selben Individuum in den einzelnen Persönlichkeitsbereichen unterschiedlich verlaufen kann. So kommt es erst im Jugendalter zu einem allerdings drastischen Anstieg der Suizidalität. Einige Spielarten der Suizidalität wie Bilanzsuizid oder Partnersuizid sind bei Kindern und Jugendlichen kaum vertreten. Andererseits kann Suizidalität gerade unter Jugendlichen ansteckend wirken ("Werther-Effekt"), so dass nach suizidalen Handlungen in Schulen, Internaten oder Klinikstationen intensive präventive Interventionen erforderlich sind. Suizidalität – Krise oder Krankheit?Es ist bisher noch zuwenig untersucht worden, welche Zusammenhänge zwischen dem Ansteigen der Suizide und dem zunehmenden Auftreten klassischer psychiatrischer Störungen nach dem 10. Lebensjahr, also nach Durchlaufen der biologischen Pubertät bestehen. Es ist zwar belegt, dass definierte psychiatrische Störungen vor allem bei Kindern und jungen Jugendlichen wesentlich seltener als Bedingungsfaktoren der Suizidalität aufgefunden werden. Diese Konstellation ändert sich jedoch mit steigendem Alter. Im Jugendalter sind es neben den Depressionen vor allem Störungen, die unter dem Begriff des Borderline-Syndroms zusammengefasst werden, die mit erhöhter Suizidalität verbunden sind; Abusus von Alkohol und anderen Drogen kommt häufig hinzu. Im Erwachsenenalter weisen alle Formen von Depressionen und Psychosen, Suchterkrankungen und Persönlichkeitsstörungen die höchste Affinität auf. Es gibt jedoch auch bei Erwachsenen suizidfördernde psychosoziale Konstellationen wie etwa Einsamkeit, Trennungen oder auch Homosexualität, die mit erhöhter Suizidalität vergesellschaftet sind. Das Jugendalter ist diejenige Altersperiode, in der die Verknüpfungen zwischen Suizidalität und psychischen Störungen relevanter werden. Es wäre vorstellbar, dass die (para)suizidalen Symptome des Jugendalters zum Teil auch Vorläufer oder Indikatoren einer auffälligen Entwicklung sind, die erst später als Beginn einer schweren oder langfristigen psychischen Störung erkennbar werden. Therapie und PräventionEs ist kein realistisches Ziel, Parasuizide und Suizide mit den gegenwärtig zur Verfügung stehenden Mitteln aufheben zu können. Es wäre allerdings vorstellbar, das Ausmass der Suizidalität zu reduzieren, ähnlich wie durch gezielte verkehrspolitische und industrielle Massnahmen eine Reduktion der Verkehrstoten gelungen ist. Verbesserungen sind auf allen Ebenen möglich und notwendig. Unsere Gesellschaft wird sich irgendwann mit der Frage befassen müssen, mit wieviel Gleichgültigkeit der Tatsache begegnet werden darf, dass sich jedes Jahr in Deutschland eine Population von der Grösse einer Kleinstadt das Leben nimmt. Im therapeutischen Sektor bedürfen die Frühintervention und die Versorgung von Hochrisikogruppen einer Verbesserung. Dazu müssen vor allem spezifische strukturelle Rahmenbedingungen geschaffen werden, durch die z. B. gewährleistet werden kann, dass möglich bald nach einem Parasuizid eine wirksame Krisenintervention eingeleitet wird. Der grösste Nachholbedarf besteht aber im präventiven Bereich. Haus- und Kinderärzte, Lehrer und Schulen, Ausbilder und Jugendgruppenleiter als primäre Kontaktpersonen könnten darin geschult werden, Anzeichen für Suizidalität zu erkennen, aufzugreifen und weiterzuleiten. Dies alles ist ohne finanziellen Aufwand nicht möglich und ohne wissenschaftliche Begleitung nicht sinnvoll. Noch immer bestehen erhebliche Wissenslücken über die Risikokonstellationen für Suizidalität bei Kindern und Jugendlichen, über die wichtigsten prädisponierenden psychischen Störungen und über die wirkungsvollsten Interventionsstrategien. In diesen Bereichen Fortschritte zu erreichen, sollte selbstverständlich werden. Kontakt
Priv.-Doz. Dr. med. Hellmuth Braun-Scharm Weitere Hinweise
Leitlinie 31 der drei kinderpsychiatrischen Verbände DGKJP, BKJPP und BAG |